Глава 24

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ УРОВЕНЬ АТЕРОГЕННЫХ

ПОПРОТЕИНОВ (ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

Средства, снижающие повышенный уровень атерогенных липопротеинов (ЛП) в плазме крови, применяются с целью предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса.

По определению Комитета экспертов ВОЗ, атеросклероз — это вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая в себя накопление липидов, липопротеинов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) сосудистой стенки. При атеросклерозе поражаются сосуды эластического и мышечно-эластического типа (аорта, сосуды головного мозга, коронарные сосуды сердца), реже сосуды нижних конечностей.

Отмечена прямая зависимость между повышением уровня общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в сыворотке крови и смертностью от сердечно-сосудистой патологии.

Холестерин является важным для организма стеролом, так как входит в состав клеточных мембран, используется для синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. В организме холестерин в основном синтезируется в печени, а также частично поступает с пищей. Триглицериды используются в организме как источник энергии. Холестерин и триглицериды относятся к высоколипофильным соединениям, поэтому в крови циркулируют в комплексе с полярными липидами и аполипопротеинами, образуя липопротеины. В табл. 24.1. представлены сведения об основных липопротеинах плазмы крови.

ЛПОНП образуются в печени, содержат 10—15% ХС и обогащены триглицеридами. Под влиянием липопротеинлипазы эндотелия сосудистой стенки часть триглицеридов ЛПОНП расщепляется и они превращаются в ЛППП, которые затем подвергаются липолизу и превращаются в ЛПНП. ЛПНП содержат порядка 55% ХС и являются основными переносчиками ХС из плазмы крови в периферические ткани. ЛПНП связываются со специфическими ЛПНП-рецепторами на поверхности клеток, после чего происходит эндоцитоз липопротеинов (рис. 24.1).

Таблица 24.1. Основные липопротеины плазмы крови

Липопротеины (ЛП)	Липидный состав	Апопротеины	Роль липопротеинов в организме
1	2	3	4
Хиломикроны (ХМ)	Холестерин – 2-7% Триглицериды – 80-95% Фосфолипиды – 3-9%	Апо А Апо В-48 Апо С Апо Е	Выполняют транспортные функции в отношении экзогенных триглицеридов. Под действием липопротеинлипазы эндотелия сосудов триглицериды хиломикронов распадаются, высвобождая жирные кислоты и глицерин. Ремнанты хиломикронов, содержащие холестерин, связываются с печеночными ЛП-рецепторами и катаболизируются в печени
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)	Холестерин – 10-15% Триглицериды – 55% Фосфолипиды – 10-20%	Апо В-100 Апо Е Апо С	Обладают атерогенной активностью. Включают главным образом эндогенные триглицериды, которые частично расщепляются под действием липопротеинлипазы эндотелия сосудов, при этом происходит превращение ЛПОНП в ЛППП
Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП)	Холестерин – 20-40% Триглицериды – 20-50% Фосфолипиды – 15-25%	Апо В-100 Апо Е	Нестойкие липопротеины, подвергаются липолизу и быстро переходят в ЛПНП, обладают атерогенной активностью

Окончание таблицы

1	2	3	4
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП)	Холестерин – 55% Триглицериды 5-15% Фосфолипиды 20-25%	Апо – (а) Апо В-100	Ведущая роль в развитии атеросклероза, так как ЛПНП являются основными переносчиками холестерина из плазмы крови к периферическим тканям
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)	Холестерин – 15-25% Триглицериды – 5-10% Фосфолипиды – 20-30%	Апо А Апо Al меньше Апо С И Апо Е	Осуществляют транспорт холестерина из периферических тканей в печень, где холестерин передается в ЛПОНП, являются антиатерогенными

При гиперлипопротеинемии ЛПНП и их предшественники (ЛППП и ЛПОНП) могут быть атерогенными. ЛПНП проникают в интиму сосудов. Макрофаги способны вызывать окислительную модификацию ЛПНП за счет генерирования активных форм кислорода, что приводит к резкому повышению атерогенности ЛПНП. Макрофаги поглощают окисленные формы ЛПНП, и это приводит к образованию «пенистых» клеток (макрофагов с накопленными в них эфирами холестерина, что придает их цитоплазме вид пены). Распадаясь, «пенистые» клетки способствуют образованию атеросклеротической бляшки.

Самыми мелкими частицами из всех липопротеинов являются ЛПВП, которые содержат 15—25% ХС. ЛПВП играют важную роль в транспорте ХС из тканей в печень, где происходит катаболизм ХС. Поскольку ЛПВП транспортируют избыток холестерина из интимы сосудистой стенки, эти липопротеины обладают антиатерогенной активностью. Кроме того, ЛПВП уменьшают липемию, возникающую после приема пищи, защищают ЛПНП от перекисного окисления и таким образом угнетают захват ЛПНП макрофагами, что тормозит атерогенез.

В патогенезе атеросклероза важное значение имеет увеличение содержания аиерогенных липопротеинов. С повышением уровня отдельных липопротеинов связаны следующие типы гиперлипопротеинемий (табл. 24.2).

Рис. 24.1. Метаболизм липопротеинов (Из: Craig C.R., Stitzel R.E. Modern

Pharmacology with Clinical Applications. – Phil., 2003, с изм.).

Таблица 24.2. Характеристика гиперлипопротеинемий

Типы гиперлипопротеинемий	Повышенный уровень липопротеинов
I	Хиломикроны
IIa	ЛПНП
IIb	ЛПНП + ЛПОНП
III	ЛППП
IV	ЛПОНП
V	Хиломикроны + ЛПОНП

Для снижения риска прогрессирования атеросклероза необходимо использовать лекарственные средства, снижающие в плазме крови уровень атерогенных и повышающих уровень антиатерогенных липопротеинов.

Антигиперлипопротеинемические (гиполипидемические) средства, с помощью которых возможна коррекция липидного обмена при атеросклерозе, классифицируются следующим образом:

• ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины);

• секвестранты желчных кислот;

• препараты никотиновой кислоты;

• производные фиброевой кислоты (фибраты).