8. Ассистирование врачу при проведении лечебно-диагностических манипуляций.

Студент должен уметь:

- подготовить все необходимое для проведения лечебно-диагностических манипуляций;

- объяснить пациенту цели и содержание предстоящей манипуляции;

- ассистировать врачу при их выполнении;

- наблюдать за состоянием пациента во время проведения манипуляций;

- собирать и транспортировать в лабораторию полученные биологические жидкости для исследования;

- транспортировать пациента в палату;

- документировать выполненную манипуляцию.

Пункция. Это прокол полости; органов и тканей полой иглой (или троакаром), производимый с диагностической или лечебной целью. Сестра, зная методику проводимой пункции, в каждом конкретном случае подготавливает соответствующие инструменты, перевязочный материал, лекарственные препараты и активно помогает врачу при ее проведении.

Оснащение для пункций. Пункцию производят полыми стальными иглами, имеющими различную длину и просвет, в зависимости от цели манипуляции и глубины пунктируемой области. Чаще применяют размеры игл № 0860, 1060; срез конца более тупой и короткий. Применяют специальные иглы, например, для спинномозговой пункции 3 размеров (№ 1060, 1090. 12120). Они имеют специальный стальной мандрен, вводимый вместе с иглой, острие иглы скошено под углом 45', конец острый. Мандрен при проколе выполняет роль стилета. При пункции полости, в которую противопоказано попадание воздуха (плевральная пункция), следует пользоваться иглами с канюлей и плотно надетой резиновой трубкой. Трубку с помощью канюли соединяют со шприцем. При необходимости выпустить большое скопление жидкости (асцит), пункцию делают с помощью троакара (диаметр 3 — 4 мм), состоящего из металлической трубки, по которой скользит стальной стержень с острым концом в виде трехгранной пирамиды; основание стержня включено в короткую металлическую ручку. После пункции (брюшной полости) стилет вынимают, наружную трубку фиксируют пальцами. Через полую трубку, оставшуюся в брюшной полости, вытекает жидкость. Для пункции применяют шприцы емкостью 5, 10, 20 мл. Используются скальпель, иглодержатель, режущие иглы, хирургические пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы с надежным замком; резиновый катетер, шелк № 4; перевязочный материал; марлевые шарики, салфетки; простыни; клеол. Дезинфекция, предстерилизационная обработка и стерилизация для пункции производятся по общим правилам.

Обезболивание и асептика. Пункции производят (диагностические и лечебные) в чистой перевязочной, операционной или процедурном кабинете, по указанию врача — в гнойной перевязочной (больным с гнойными процессами). Только при соблюдении строжайшей асептики, как при операции (подготовка рук, операционного поля, подача стерильных инструментов, использование стерильного перевязочного материала), хирург может производить местную анестезию, а затем пункцию, так как осложнения после пункции возникают чаще всего тогда, когда она проводится с нарушением асептики и техники пунктирования. Как правило, пункции производят с предварительной местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина. Для ее проведения сестра готовит стерильные шприцы (не меньше 2) емкостью 5, 10 мл, иглы инъекционные тонкие, короткие и обязательно хорошо заточенные.

Выбор места пункции определяется врачом с учетом анатомо-топографических особенностей (сосуды, нервы) пунктируемой полости, органа или ткани, а также локализации патологического процесса. Место предполагаемого прокола устанавливают по определенным опознавательным пунктам (точкам).

Сестра должна знать цель пункции и овладеть правилами ее проведения:

1. правильно провести подготовку больного;

2. обеспечить правильное положение больного;

3. строго соблюдать правила асептики;

4. подготовить инструментую и материал для проведения обезболивания и пункции

5. во время пункции соблюдать четкость, последовательность и согласованность действий с врачом

6. при возникновении осложнений оказать неотложную помощь.

Подготовка больного к проведению пункции. Она различна в каждом конкретном случае и зависит от цели ее применения, пунктируемой области и состояния больного. Прежде всего важно провести психологическую подготовку больного: внушить ему перед пункцией, что он не будет ощущать никакой боли, что эта манипуляция безвредна и очень важна для выздоровления. Общая подготовка обычная. Рекомендуется в качестве обычной премедикации за 20 —.30 мин перед пункцией вводить подкожно 1 мл 1% раствора промедола с 0,5 мл 0,1% раствора атропина (по назначению врача!).

Положение больного. Пункцию производят в сидячем или лежачем положении. Первая позиция удобна в тех случаях, когда требуется извлекать большое количество жидкости. Во всех остальных случаях пункцию лучше производить в лежачем положении. Положение больного также зависит от его состояния, задач исследования и локализации патологического процесса. При определенных пункциях типичным положением является положение, сидя, например, при люмбальной пункции. Сестра стоит лицом к лицу с больным, помогая ему принять положение с максимально согнутой спиной. Положение больного может быть лежа на боку с подведенными коленями к подбородку, при этом санитарка помогает больному сохранить это положение на протяжении всей процедуры. При абдоминальной пункции больной сидит на стуле, прислонившись к спинке (тяжелобольной лежит на левом боку). После пункции больной должен находиться в лежачем положении, и его необходимо лежа транспортировать в палату во избежание ортостатического коллапса (от перемены положения).

Техника проведения пункции и участие медицинской сестры в этом. Техника проведения пункции различна и зависит от ее цели (диагностическая или лечебная) и локализации патологического процесса пунктурируемой области. Методика общая и состоит из следующих этапов:

1. подготовки инструментов и перевязочного материала;

2. участия сестры в проведении пункции (обработка рук, операционного поля, подача инструментов для обезболивания и пункции, сбор материала для лабораторного исследования, подача медикаментов при лечебной пункции, накладывание повязки).

Рассмотрим некоторые методики. При проведении любой пункции сестра должна постоянно помнить об асептике.

Методика диагностической пункции мягких тканей. Сестра готовит стерильные инструменты и материал: шприц емкостью 5 мл с тонкой короткой иглой для местной анестезии; шприц на 10 — 20 мл с толстой иглой для пункции и отсасывания жидкости, стерильные шарики, салфетки; две стерильные пробирки для сбора жидкости для исследования, предметные стекла (2 шт.); флакон с 0,25% раствором новокаина, флакон со спиртом, йодонатом (или другим антисептиком), клеол.

После обработки рук и операционного поля (место предполагаемой пункции) хирург в стерильных перчатках производит анестезию кожи, для чего сестра подает шприц с иглой с 5 мл 0,25% раствора новокаина. После этого сестра подает шприц с толстой иглой для пункции и хирург быстро толчком производит прокол кожи и подлежащих тканей. Продвижение иглы вглубь определяется попаданием в полость, при этом жидкость насасывают в шприц. Иногда ее откачивают в больших количествах (лечебная пункция), иногда вводят с лечебной целью раствор антибиотиков. Жидкость (гной) собирает сестра в стерильную пробирку. При малом количестве гноя наносят 1 — 2 капли на предметное стекло для цитологического исследования. Место укола смазывают йодонатом и заклеивают стерильной наклейкой.

Методика абдоминальной пункции. Пункцию брюшной полости производят для эвакуации асцитической жидкости. Положение больного типичное. Вокруг поясницы ему подвязывают клеенчатый фартук, закрывающий ноги и свисающий в таз для сбора жидкости, который ставят между ног больного.

Медицинская сестра готовит инструменты и материал: шприц емкостью 5 — 10 мл, две иглы (короткая и длинная), скальпель, ножницы, пинцет, два зажима, троакар (диаметр 3 — 4 см), резиновый катетер, иглодержатель и режущую иглу, шелк № 4; таз для сбора жидкости; стерильные шарики, салфетки.

Пункцию производит врач, сестра поддерживает больного за спину и наблюдает за его состоянием (за кожными покровами, пульсом, сознанием и т. д.). На столике рядом с больным должен быть набор медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи при обмороке, коллапсе. Подготовка рук и операционного поля обычная, как для операции. После обработки операционного поля хирург в стерильных перчатках производит местную анестезию кожи в месте предполагаемого прокола; скальпелем делает надрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1 см. Пункцию производят троакаром, после пункции стилет вынимают, наружную трубку фиксируют пальцами. Через полую трубку вытекает жидкость. Жидкость следует выпускать медленно, периодически перекрывая шариком наружное отверстие трубки. Сестра следит за общим состоянием больного и контролирует пульс. Слишком быстрая эвакуация жидкости резко уменьшает внутрибрюшное и внутригрудное давление и тогда может наступить коллапс. При прекращении выделения жидкости хирург делает ревизию трубки мягким резиновым катетером. После удаления трубки накладывают два шва и асептическую наклейку. Больного на каталке увозят в палату.

Методика спинномозговой пункции. Спинномозговая пункция проводится с диагностической или лечебной целью, а также для осуществления спинномозговой анестезии. Сестра контролирует типичное положение больного. Она готовит инструменты и материал: шприц емкостью 10 мл, иглы для анестезии, иглу для спинномозговой пункции, скальпель, две стерильные пробирки; марлевые шарики, салфетки, простынь, флакон с 0,25% раствором новокаина.

После обработки рук и операционного поля хирург в стерильных перчатках производит анестезию, сестра подает хирургу шприц с 5 мл 0,25% раствора новокаина с тонкой иглой для анестезии, а затем скальпель для нанесения точечного прокола кожи, что предохраняет пункционную иглу от притупления. Сестра проверяет свободно ли скользит мандрен в игле и полностью ли он соответствует просвету иглы, отсутствие на конце иглы деформаций и шероховатостей. Хирург вводит иглу с мандреном в просвет спинномозгового канала. Сестра сразу же по указанию врача подставляет поочередно стерильные пробирки для взятия ликвора, закрывает их стерильными пробками и тотчас передает палатной сестре для направления в лабораторию. После извлечения иглы место прокола смазывают йодонатом и накладывают асептическую наклейку. Больного перекладывают на каталку без подушки, отвозят в палату и укладывают на постель без подушки.

Плевральная пункция.

Для плевральной пункции необходимо: 20,0 гр. – шприц; игла, длинной –7-10 см и диаметром 1-1,2 мм , 70⁰ спирт для обработки кожи пациента, настойка йода; стерильные ватные тампоны и салфетки; лейкопластырь, новокаин 0.25%, новокаиновый шприц; стерильные пробирки.

Цель плевральной пункции – удаление жидкости из плевральной полости. Объяснить пациенту, что под местной анестезией будет сделан прокол в области грудной клетки и при помощи шприца будет удалена жидкость из плевральной полости. Предупредить пациента о побочных действиях анестезии (головокружение, тошнота, кашель) и при появлении их сразу сообщить врачу или м/с. Предупредить пациента о том, что во время пункции пациент не менял своего положения.

Ассистировать врачу при выполнении манипуляции: необходимо подготовить все для проведения плевральной пункции, и строго выполнять назначения врача (подача инструментария и перевязочного материала). Подготовить стул и на спинку стула положить подушку, следить за состоянием пациента во время проведения пункции (пульс, цвет кожи, поведением), а также за тем, чтобы пациент не менял своего положения.

Плевральная жидкость собирается врачом в шприц, а затем выливается в стерильную пробирку. Пробирка закрывается пробкой и с сопроводительными документами транспортируется в лабораторию.

После окончания пункции необходимо сопроводить пациента в палату и проинформировать о том, что ему необходимо полежать не менее 2 часов.