Лечение острого приступа

Для лечения острого приступа подагры используют НПВП, ГКС (локально и системно), колхицин.

НПВП применяются в полных терапевтических дозах: диклофенак до 200 и даже 400 мг/сут, нимесулид по 100 мг до 4 раз в сутки.

Колхицин, одно из древнейших средств для купирования острого подагрического артрита, в настоящее время применяется редко. Это обусловлено медленным развитием лечебного эффекта и высокой частотой осложнений (диарея). Его назначают, главным образом, при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний для их назначения.

Колхицин более эффективен в первые сутки или даже часы от развития приступа.

Схема №1 (стандартная) – по 0,5 мг колхицина внутрь каждый час до купирования артрита (или появления побочных эффектов) или достижения максимально допустимой дозы (6-8 мг).

Схема №2 (более безопасная) – в первый день – по 1 мг колхицина внутрь 3 раза в день после еды, во второй день – по 1 мг 2 раза в день, в дальнейшем - по 1 мг внутрь 1 раз в день.

Для достижения быстрого эффекта и во избежании осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта возможно назначение колхицина в/в не более 3 мг в 10–20 мл физиологического раствора в течение 10–20 минут.

Однако иногда внутривенное введение колхицина может приводить к тяжелым токсическим реакциям (миелосупрессии, почечной и сердечной недостаточности, ДВС синдрому, гипокальциемии, судорогам). С особой осторожностью необходимо назначение колхицина у пожилых больных, у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью.

Если урикемия не достигает 0,6 ммоль/л (10 мг%), нет гиперурикозурии и тофусов колхицин (в дозе 0,5 мг 2 раза в день) и НПВП (в средних дозах) могут использоваться для профилактики обострений артрита.

Но у отдельных больных длительное его применение может привести к развитию нейромышечных нарушений, в частности, миопатии, напоминающей полимиозит.

ГКС внутрь назначаются при невозможности использования НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов или наличия почечной недостаточности и язвенного поражения ЖКТ. В последние годы все чаще используются ГКС системного действия для купирования острого приступа.

Рекомендуются следующие препараты:

преднизолон внутрь 0,5 мг/кг в первые сутки, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждые последующие сутки;

триамцинолон ацетонид в/м 40 мг, при необходимости введение повторить через 24 ч;

метилпреднизолон в/в 40—120 мг.

Наиболее эффективно введение ГКС внутрисуставно с предварительным промыванием сустава. В мелкие суставы вводится 5–20 мг, в средние (локтевой, лучезапястный) – 10- 40 мг, в крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой) – 40 – 80 мг препарата.

Из методов физиотерапии для купирования приступа применяются ультрафиолетовое облучение крови, электрическое поле УВЧ, импульсные токи по методике электросна.

Лечение хронической подагры

Безусловными показаниями для начала патогенетической, т. е. собственно противоподагрической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты, являются частые (3-4 раза в год) приступы острого подагрического артрита, хроническая подагра и нефролитиаз.

Она основана на комбинации немедикаментозных (снижение массы тела, диета, отказ от приема алкоголя, диуретической терапии) и медикаментозных методов лечения (антигиперурикемического лекарственного средства – аллопуринола и в ряде случаев урикозурических лекарственных средств).

Диетические рекомендации заключаются:

• в ограничении мясных и рыбных продуктов, бобовых, копченостей и консервов, острых приправ, специй (кроме уксуса и лаврового листа), некоторых овощей (шпинат, щавель, сельдерей, цветная капуста, редис), шоколада, крепкого кофе и чая, спиртных напитков (особенно пива и вина);

• в соблюдении режима питания (дробно, до 5 раз в сутки); 1 раз в неделю– разгрузочный день с употреблением овощей, фруктов (особенно, цитрусовых), молочных продуктов;

• в некотором увеличении объема выпиваемой жидкости (до 2-3 литров в день)

Кроме того, рекомендуется регулярное посещение бани или сауны, что способствует внепочечному выведению мочевой кислоты, контроль за подержанием нормальной массы тела и артериальным давлением (в лечении артериальной гипертензии, по возможности, не должны использоваться диуретики, особенно тиазидового ряда).

Терапию лекарственными препаратами следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа её необходимо сочетать с приемом небольших доз колхицина или НПВП.

При первичной подагре противоподагрические средства обычно назначаются для пожизненного ежедневного приема, их отмена приводит к быстрому (в течение 1- 3 недель) повышению уровня мочевой кислоты в крови и возобновлению клинических проявлений.

АЛЛОПУРИНОЛ – ингибитор ксантиноксидазы, подавляет синтез мочевой кислоты, являясь эффективным средством как при её гиперпродукции, так и при её гипоэкскреции. Он абсолютно показан при стойком увеличении уровня мочевой кислоты более 0,6 ммоль/л, а также, в отличие от урикозурических средств, при почечной недостаточности, нефролитиазе, гиперурикозурии. На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 дней, стабильный максимальный эффект развивается через 2 недели.

Для того чтобы избежать резкого сни­жения уровня мочевой кислоты, которое может спровоцировать острый приступ подагры, лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола – 50–100 мг/сут с титрованием до нормоурикемии.

Отражением правильного выбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии – не более 0,04 мкмоль/л или 10% от исходного значения в течение одного месяца терапии. По мнению многих авторов, правилен подход: «чем медленнее, тем лучше».

Обычная доза аллопуринола — 200–300 мг/сут., при необходимости — 600 мг/сут. и более. Пожилым пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин), с очень частыми атаками артрита следует назначать аллопуринол в дозе не более 100 мг/сут.

Кроме того, важно знать, что, если приступ артрита развился во время терапии аллопуринолом, можно снизить дозу, но нельзя отменять препарат.

Рассасывание подкожных тофусов наблюдается не ранее чем через 6-12 месяцев непрерывной терапии аллопуринолом.

Урикозурические лекарственные средства (СУЛЬФИНПИРАЗОН) могут назначаться только при нормальной фильтрации, отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты и нефролитиаза. Во время лечения рекомендуется выпивать не менее двух литров воды в день и избегать приема салицилатов.

Сульфинпиразон можно использовать у пациентов с рецидивирующим артритом, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрецией уратов. Его назначают в начальной дозе 50 мг 3 раза в сутки внутрь с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке.

Определенным урикозурическим эф­фектом обладает лозартан (антагонист ре­цепторов ангиотензина II). Его применение особенно целесообразно при гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидных диуретиков.

Физиотерапевтические методы лечения: ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, грязевые и парафиновые аппликации, радоновые и сульфидные ванны.

Оценка эффективности терапии

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Прогноз

В целом при подагрическом артрите он благоприятный. Однако в 20—50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18–25% больных подагрой является почечная недостаточность.