Хроническая тофусная подагра

Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов, часто множественных, хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у 50% больных и являются поздним признаком болезни, появляясь в среднем через 11,6 лет после первой «атаки» болезни.

В редких случаях появление тофусов наблюдается до или во время развития подагрического артрита (при некоторых формах ювенильной подагры; у женщин пожилого возраста с нарушением функции почек, принимающих диуретики; при миелопролиферативных заболеваниях).

Тофусы обычно безболезненны, локализуются, как правило, подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться прак­тически на любых участках тела и во внутренних органах, приводя к нарушению их функций. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Появление видимых подкожных тофусов, как правило, коррелирует с образованием их в различных органах и тканях, а также с уровнем гиперурикемии.

Поражение почек протекает в виде мочекаменной болезни и хронической уратной нефропатии («подагрической почки»), для которой характерно отложение кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани почек. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция.

У 20—40% пациентов наблюдаются протеинурия и "мягкая" артери­альная гипертензия, реже нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нару­шение функции почек.

У больных лимфопролиферативными заболеваниями выраженное увеличение уровня уратов на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию острой почечной недостаточности.

Для больных подагрой характерно развитие метаболического синдрома, сопровождающегося появлением артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклеротического поражения сосудов, гипертриглицеридемии.

При хроническом артрите обычно развивается деструкция сустава, обуславливающая значительную его деформацию и нарушение функции.

Диагностика

Определение уровня уратов в сыворотке крови в период острой подагрической атаки имеет ограниченное диагностическое значение. В различные периоды этот уровень повышен у подавляющего большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры.

В синовиальной жидкости в период острого приступа подагрического артрита выявляется увеличение количества лейкоцитов до 10 000—20 000 клеток/мм³, преимущественно нейтрофилов.

Наиболее важный метод диагностики подагры — поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (иглообразной формы с размерами 3—30 мкм и характерными оптическими свойствами).

Выдвижение на первое место в диагностике подагры наличия кристаллов моноурата натрия обосновано выявлением их не только во время артрита, но и после его разрешения, что свидетельствует о длительном депонировании кристаллов в суставе.

Рентгенологическая диагностика основана на выявлении типичных для подагры внутрикостных кистовидных образований различных размеров с четкими контурами, краевых эрозий, обусловленных тофусами («симптом пробойника»). В поздних стадиях развивается деструкция не только хряща, субхондральной кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза с наиболее выраженными поражениями суставов стоп и кистей.

В 1999 г. ВОЗ были рекомендованы классификационные критерии диагноза подагры (S. L. Wallace et al., 1977), направленные на раннее выявление болезни:

1. Наличие характерных кристаллических уратов в синовиальной жидкости.

2. Подтвержденный тофус (с помощью химического анализа или поляриза­ционной микроскопии).

3. Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

   • более одной атаки острого артрита в анамнезе;

   • максимальное развитие воспаления сустава в первый день болезни;

   • моноартрит;

   • гиперемия кожи над пораженным суставом;

   • боль и припухание в первом плюснефаланговом суставе;

   • асимметричное поражение первого плюснефалангового сустава;

   • одностороннее поражение суставов стопы;

   • асимметричный отек суставов;

   • подозрение на тофусы;

   • гиперурикемия;

   • субкортикальные кисты без эрозий при рентгенографическом исследовании;

   • отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Общие принципы фармакотерапии

Эффективность лечения во многом зависит от информированности пациентов о том, что для купирования острого приступа и лечения хронической подагры используются разные по механизму действия лекарственные средства.

Цели лечения:

• быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;

• предупреждение рецидивов;

• предотвращение перехода болезни в хроническую стадию, сопровождающуюся образованием тофусов, поражением почек, деструкцией суставов.