Прогноз

Прогноз при анкилозирующем спондилите сомнительный. Тяжелая инвалидизация развивается через 20—40 лет от начала болезни у 20% больных, чаще при раннем поражении тазобедренных суставов. Смертность составляет 5% и обычно связана с патологией шейного отдела позвоночника, сердца, развитием амилоидной нефропатии.

Псориатический артрит

Псориатический артрит (ПА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом; ПА по некоторым проявлениям сходен с РА.

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор семейного анамнеза.

Распространенность

Заболевание может начаться в любом возрасте, но в большинстве случаев на третьей-четвертой декадах жизни. Частота его колеблется от 0,1% до 1%. Среди больных псориазом распространенность псориатического артрита составляет 5 – 7%. Приблизительно с одинаковой частотой патология встречается среди мужчин и женщин.

Этиология и патогенез

Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы. Участие наследственного фактора в происхождении ПА подтверждается наиболее частой встречаемостью при ПА антигенов гистосовместимости (HLA), таких как, B13, B16, B17, B27, B38, B39, DR39, DR7, DR4. Носительство антигена B27 ассоциируются с поражением позвоночника или крестцово-подвздошных суставов, DR4 - с полиартикулярным эрозивным процессом. Достаточно тяжелое течение артрита выявляется у носителей HLA-B17 и B38. Для псориаза и ПА характерен мультифакториальный тип наследования.

Участие иммунологических факторов в патогенезе ПА подтверждается фактами обнаружения клеточных инфильтратов и иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране таких пациентов. При ПА имеется нарушение как гуморального (повышенная концентрация иммуноглобулинов, особенно класса A и G, ЦИК, выявление антител к компонентам кожи и антинуклеарных антител), так и клеточного иммунитета (снижение ответа C – лимфоцитов на митогены, уменьшение супрессорной клеточной функции, уровня сыровоточного тимического фактора, снижение продукции лимфокинов и функции T – хелперов).

В качестве средовых факторов обсуждается возможная роль инфекции, в том числе и вирусной. Примером этого может служить связь каплевидного псориаза с перенесенной стрептококовой инфекцией, возникновение псориатического артрита у больных СПИДом. В качестве провоцирующих факторов могут выступать травма и нервно-психический стресс.

Клиническое течение и симптомы

Выделяют три формы псориатического артрита:

• АСИММЕТРИЧНЫЙ ОЛИГО-МОНОАРТРИТ КРУПНЫХ СУСТАВОВ (например, коленных), напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (теносиновитом) и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп.

Подобный вариант встречается в 70% случаев. Особенностью ПА является поражение всех суставов одного пальца кисти – осевой артрит; наличие при этом теновагинита сухожилий придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Подобные изменения при ПА считаются классическими. В отличие от других артрологических заболеваний, кожа над пораженными суставами, особенно суставами кистей и стоп, приобретает багрово-синюшную окраску. Вместе с тем болезненность такого сустава обычно небольшая.

• РЕВМАТОИДОПОДОБНЫЙ СИММЕТРИЧНЫЙ ПОЛИАРТРИТ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТЕЙ И СТОП, ЛУЧЕЗАПЯСТНЫХ, КОЛЕННЫХ И ПЛЕЧЕВЫХ СУСТАВОВ. Этот вариант отмечается у 5% больных с ПА. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Для него свойственна беспорядочная деформация суставов с разнонаправленностью оси пальцев и менее характерна деформация типа «бутоньер» и «лебединой шеи».

• ИЗОЛИРОВАННЫЙ СПОНДИЛИТ, встречающийся в 5% случаев, а также сочетание псориатического спондилита с сакроилеитом и/или артритом тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит и наблюдающийся гораздо чаще (в 40% случаев). Отличительными особенностями поражения позвоночника при ПА является отсутствие строгой последовательности (снизу вверх) вовлечения его отделов и односторонний характер поражения. Псориатический спондилит, как правило, протекает бессимптомно (боли в спине могут отсутствовать, а рентгенологические изменения могут быть выраженными). Как и псориатический спондилит, сакроилеит у больных ПА также чаще выявляется рентгенологически - у трети пациентов с этим заболеванием.

При любой форме псориатического артрита возможны:

• артрит дистальных межфаланговых суставов с увеличением в объеме и покраснением кожи дистальной фаланги (симптом «редиски»), нередко сочетающийся с поражением ногтей (симптом «наперстка»);

• спондилит;

• в некоторых случаях — мутилирующий (обезображивающий) артрит, который характеризуется редко встречающимся (5%) остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Остеолиз является характерным проявлением псориатического артрита. В результате остеолиза развивается "телескопическая" деформация пальцев и всей кисти ("рука с лорнетом"), возникают патологические подвывихи фаланг, приводящие к значительному нарушению функции конечности.

Как и при других спондилоартритах, при псориатическом артрите нередко развиваются энтезиты, теновагиниты, бурситы (ахиллобурсит, трохантерит). У трети больных с ПА возникает конъюнктивит, изредка встречаются также увеит, аортальная недостаточность и легочный фиброз.