Диагностические критерии орл

В соответствии с рекомендацией ВОЗ для диагностики ОРЛ применяются критерии Джонса, модифицированные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г.

Большие критерии

• кардит

• полиартрит

• хорея

• кольцевидная эритема

• подкожные ревматические узелки

Малые критерии

Клинические

• артралгия

• лихорадка

Лабораторные

• повышенные острофазовые реактанты (СОЭ, СРБ)

• удлинение интервала PR на ЭКГ

• признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ.

Данные, подтверждающие предшествующую БГСА-инфекцию:

• позитивная А стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А стрептококкового антигена;

• повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

Лечение

Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 недель болезни. Назначают диету, богатую витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИМИКРОБНАЯ) ТЕРАПИЯ

Направлена на эрадикацию БГСА. Назначают препараты пенициллина: бензилпенициллин 1,5–4 млн. ЕД в сутки в/м в 4 введениях в течение 10 дней.

В дальнейшем переходят к применению ЛС пролонгированного действия– бензатин бензилпенициллину - с целью вторичной профилактики ОРЛ.

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды или линкозамиды (см. Первичная профилактика).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ (ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ) ТЕРАПИЯ

Основные цели:

• подавление активности ревматического процесса;

• у больных первичным ревмокардитом предупреждение формирования порока сердца;

• у пациентов с повторной атакой ОРЛ предупреждение прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.

Острое течение заболевания с наличием ярко или умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренно выраженной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч): преднизолон 20 мг/сут. внутрь в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 недель). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения - 1,5–2 месяца.

Слабо выраженный ревмокардит, ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм/ч), необходимость в длительном лечении после отмены ГКС, повторная ОРЛ на фоне РПС: диклофенак внутрь 75–150 мг/сут. в течение 1,5–2–3–5 месяцев до полной нормализации показателей воспалительной активности.

Терапия застойной сердечной недостаточности

При лечении ЗСН у больных ОРЛ и РПС применяют ЛС в дозах и по схемам, аналогичным для лечения ЗСН иной этиологии.

Ингибиторы АПФ используются преимущественно при недостаточности клапанов сердца. В связи с разнонаправленным действием НПВП и ингибиторов АПФ на простагландины (НПВП ингибируют, а ингибиторы АПФ стимулируют их синтез) подвергается сомнению совместное применение этих препаратов из-за ослабления вазодилятирующего эффекта ингибиторов АПФ.

Назначение препаратов калия осуществляется под контролем уровня калия крови в связи со способностью ингибиторов АПФ и калийсберегающих мочегонных вызывать гиперкалиемию.

Первичная профилактика

Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит).

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА

ЛС первого выбора (схемы лечения)

Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД/сут. в/м однократно

Амоксициллин 1,5 г/сут. в 3 приема в/м 10 сут.

Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

Цефадроксил 1 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков (схемы лечения)

Азитромицин 0,5 г/сут. в 1-е сут., затем по 0,25 г/сут. внутрь, всего 6 сут.

Рокситромицин 0,3 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

Эритромицин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

Кларитромицин 0,5 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.

Спирамицин 6 млн ЕД/сут. в 2 приема в/м 10 сут.

При непереносимости макролидов и бета-лактамных антибиотиков (схемы лечения)

Клиндамицин 0,6 г/сут. в 4 приема в/м 10 сут.

Линкомицин 1,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БГСА-ТОНЗИЛЛИТА

Амоксициллин / клавуланат 1,875 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

Клиндамицин 0,6 г/сут. в 4 приема внутрь 10 сут.

Линкомицин 0,5 г/сут. в 3 приема внутрь 10 сут.

Цефуроксим 0,5 г/сут. в 2 приема внутрь 10 сут.