Степени функциональной способности

Для оценки степени функциональной способности используется несколько классификаций. Наиболее распространено выделение 3 степеней функциональной недостаточности: 1 степень – профессиональная способность сохранена; II степень – утрачена профессиональная способность, но сохранена способность к самообслуживанию; III степень– утрачена способность к самообслуживанию.

В последнее время используется международная классификация, предложенная Американской Коллегией ревматологов, в которой предусмотрено выделение 4 функциональных классов (см. ниже).

Функциональные классы ( международная классификация acr, 1991)

I – пациент выполняет все 3 жизненно- важные функции: самообслуживание, профессиональные (учеба, домохозяйство, работа) и непрофессиональные обязанности (досуг, отдых, спорт);

II – пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности;

III – ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность, но сохранена способность самообслуживания;

IV – утрачены все 3 жизненноважные функции, даже способность самообслуживания.

Общие принципы лечения

Цели терапии:

• уменьшение симптомов, достижение клинической ремиссии;

• предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;

• сохранение качества жизни;

• увеличение продолжительности жизни.

Терапия РА должна быть комплексной. Это предполагает, что, помимо главного лица – терапевта или ревматолога, – в лечении больных самое деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре, поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки, а также физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические методы воздействия.

В качестве ортопедического пособия применяют ортезы – особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко применяют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Из физиотерапевтических методов лечения применяются магнито – и лазеротерапия, ультразвук в сочетании с аппликацией раствора диметилсульфоксида, мазей с различными НПВП, иглорефлексотерапия.

Центральное место в лечении РА занимает медикаментозное лечение, включающее в себя применение как быстродействующих симптоматических средств (НПВП, ГКС), так и «базисных» препаратов, позволяющих предотвратить деструкцию хряща.

В последние годы медикаментозную терапию удачно пополнили методы гравитационной хирургии.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП по – прежнему являются лечебными средствами первой линии, назначаемые с целью уменьшения болей и признаков воспаления в суставах.

Эффект от применения этой группы препаратов наступает быстро, что позволяет назначать НПВП как в виде монотерапии при «раннем артрите», так и на фоне назначения базисных препаратов для уменьшения клинических проявлений заболевания до начала их действия.

Однако НПВП не влияют на прогрессирование повреждения суставов, а также часто вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста.

Наиболее назначаемым препаратом этой группы является диклофенак ретард. Применяется он в таблетированной (100 мг 2 раза в сутки) и инъекционной форме по 3 мл (75мг) в/м.

Ацеклофенак (аэртал) – современный представитель группы «стандартных» НПВП назначается по 100 мг 1 - 2 раза в сутки внутрь.

У пациентов, имеющих факторы риска развития осложнений со стороны желудочно – кишечного тракта (пожилой возраст, «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикоидов, антикоагулянтов), препаратами выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ – 2.

Представителями этой группы препаратов являются: мелоксикам (15 - 7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), целекоксиб (400 мг/сут).

Для профилактики и лечения НПВП – индуцированной гастропатии следует использовать ингибиторы протонной помпы (омез 20 мг 1 раз в сутки внутрь) или синтетический аналог простогландина Е ₁ (мизопростол по 0,1 - 0,2 мг 3-4 раза в день во время еды).

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Эта группа препаратов сочетает в себе выраженное противовоспалительное действие с иммунодепрессивным.

Назначение небольших доз ГКС (менее 10 мг/сут) нередко позволяет контролировать воспаление в суставах, снижает скорость рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» артритом (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Оно показано в случае недостаточной эффективности НПВП и средств базисной терапии, а также у лиц пожилого возраста и имеющих противопоказания к применению НПВП.

Пульс – терапия глюкокортикостероидами при РА применяется:

• с целью подавления высокой активности процесса в случае резистентности к предшествующей терапии, в качестве «моста» до наступления эффекта базисного препарата;

• при развитии ревматоидного васкулита;

• для купирования осложнений базисной терапии.

Пульс-терапию проводят введением 500 - 1000 мг метилпреднизолона в/в медленно (в течение 30-45 минут) три дня подряд, нередко сочетая с 1000 мг циклофосфана в/в во второй день лечения.

Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Применяется для подавления артрита в начале заболевания, улучшения функции суставов. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в 3 месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность «базисной» противовоспалительной терапии.

Препаратом выбора является дипроспан. Доза препарата зависит от величины сустава: в коленный, голеностопный, плечевой суставы вводится 1 мл препарата, в локтевой, лучезапястный – 0,5-1 мл, в грудино –ключичный, мелкие суставы кисти – 0,25-0,5 мл.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Базисные препараты по – прежнему играют первостепенную роль в комплексе терапии РА, но сейчас наметился новый подход к их назначению-«раннее агрессивное» лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза. В основе новой концепции лежат данные о том, что наиболее высокая скорость деструкции суставов наблюдается именно в дебюте РА.

Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов, замедление под их влиянием рентгенологического прогрессирования артрита (что отличает их от симптоматических средств) строго доказаны результатами многоцентровых плацебо – контролируемых исследований.

Рано начатая адекватная терапия позволяет уменьшить потребность в НПВП и ГКС (а также вероятность развития побочных эффектов), способствует улучшению качества жизни, увеличению продолжительности жизни пациентов РА и позволяет снизить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов.

Незамедлительное назначение «базисных» противовоспалительных препаратов необходимо у пациентов с достоверным РА, у которых, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах в течение 3 месяцев, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность, активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ, и/или признаки эрозивного поражения суставов.

Основными лекарственными средствами базисной терапии РА являются:

метотрексат, сульфасалазин, препараты золота, Д – пеницилламин, аминохолиновые препараты.

К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (сандиммун), проспидин.

Новая группа представлена следующими препаратами: лефлюномид (арава); биологические агенты - ремикейд (инфликсимаб) – химерные моноклональные антитела к ФНО – α человека; энбрел (этанерцепт) – рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО ; препараты системной энзимотерапии (вобэнзим и флогэнзим),.

Выбор конкретного препарата зависит от ряда «объективных» и «субъективных» факторов и должен быть, по возможности, индивидуализирован.

МЕТОТРЕКСАТ - препарат выбора, «золотой стандарт» базисной терапии РА. Имеет наиболее благоприятное соотношение эффективности/токсичности по сравнению с другими «базисными» препаратами.

Начальная доза -7,5 мг (у пожилых 5,0 мг/нед).

Препарат назначается дробно, 1 раз в неделю (перорально или парентерально) с 12 часовым перерывом, в вечерние и утренние часы (например, утром и вечером в понедельник и утром во вторник).

Эффект оценивается через 4-8 нед. При хорошей переносимости (нормальные показатели трансаминаз, уровень лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, отсутствие поражения ЖКТ), но недостаточном эффекте возможно постепенное увеличение дозы по 2,5 мг /нед. При этом суммарная доза не должна превышать 25 мг/неделю.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется:

• в день приема метотрексата заменять НПВП на ГКС в низких дозах;

• принимать метотрексат в вечернее время;

• уменьшить дозу или сменить НПВП;

• перейти на парентеральное введение препарата;

• принимать фолиевую кислоту не менее 1 мг/ сут через 24 часа после приема метотрексата вплоть до следующего его приема;

• назначить противорвотные препараты.

СУЛЬФАСАЛАЗИН

В первую неделю назначается по 0,5 г в день с последующим еженедельным увеличением на 0,5 г до общей суточной дозы 2 – 3 г (в 2 приема после еды). Побочные явления не бывают тяжелыми. Преобладают расстройства ЖКТ, кожные сыпи, реже наблюдается задержка жидкости и еще реже цитопения. Может назначаться пациентам, кому противопоказано лечение метотрексатом.

ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА в настоящее время применяется реже ввиду частого развития побочных эффектов.

Показаниями к применению этих препаратов относят серопозитивный РА у лиц молодого возраста.

Кризанол— препарат золота для парентерального введения.

Выпускается в ампулах по 2 мл 5% раствора масляной взвеси для внутримышечного введения. Одна ампула содержит 34 мг металлического золота.

После пробной инъекции в половинной дозе (17 мг золота, т.е. 1 мл) препарат вводят по 2 мл (34 мг чистого золота) 1 раз в неделю на протяжении 5-8 месяцев до суммарной дозы 1,0-1,5 г золота. Затем при убедительном улучшении и хорошей переносимости, межинъекционный интервал увеличивают до 2-х недель на срок до 3-4 месяцев, затем переходят на поддерживающую терапию: 1 инъекция в 3-4 недели. При появлении на этом фоне признаков активации РА промежутки между введением препарата уменьшают.

В процессе лечения кризанолом могут возникать три типа осложнений:

1. Аллергические кожные сыпи и поражение слизистой рта ("золотой стоматит").

2. Угнетение гемопоза – апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

3. Поражение почек — протеинурия, изменение мочевого осадка.

Побочные явления чаще всего дают о себе знать в первые 2-4 месяца лечения (необходимо ежемесячное исследование общего анализа крови и еженедельное исследование мочи, осмотр кожи и слизистой рта).

При появлении кожных и гематологических осложнений препарат отменяется, при изменениях в анализах мочи, инъекции делают более редкими.

Ауранофин - пероральный препарат золота.

Выпускается в таблетках по 3 мг, принимается 2 раза в день. Помимо простоты применения ауронофин обладает более выраженным, чем у кризанола, иммуносупрессивным действием при гораздо меньшей токсичности. Лишь у 2% больных возникает кишечная диспепсия. Несколько чаще наблюдаются кожные высыпания, почечные осложнения не развиваются.

Исходными противопоказаниями к назначению препаратов золота служат заболевания почек, уменьшение количества форменных элементов крови, сахарный диабет. Не целесообразно их применение при РА с системными проявлениями и псевдосептическом синдроме.

ГИДРОКСИХЛОРОХИН (ПЛАКВЕНИЛ) применяется на ранней стадии заболевания, при низкой активности болезни. Этот препарат не замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов. Назначается внутрь по 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в 2 приема после еды. Эффект наступает через 2-6 месяцев терапии. Препарат обычно хорошо переносится. Из побочных эффектов редко наблюдается сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия.

АЗАТИОПРИН, ЦИКЛОФОСФАМИД, D- ПЕНИЦИЛЛАМИН, ЦИКЛОСПОРИН А, ПРОСПИДИН в настоящее время применяются редко из – за частого развития побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов. Их применяют у пациентов с РА, рефрактерным к метотрексату и лефлюномиду, а также при наличии висцеральных поражений, прежде всего, почек и легких.

ЦИКЛОФОСФАН и АЗАТИОПРИН назначаются внутрь по 50-100 мг/сут (макс. Доза – 2,5 мг/кг/сут). Циклофосфан применяется также в виде пульс – терапии в сочетании с ГКС при высокой активности процесса.

Д – ПЕНИЦИЛЛАМИН обычно назначается при непереносимости или неэффективности других базисных препаратов.

Начальная доза составляет 125-250 мг в сутки. При хорошей переносимости, в зависимости от активности процесса, суточную дозу повышают каждые 2-8 недель на 125-150 мг, доводя ее до 500-1000 мг.

Первые положительные сдвиги ожидаются на 2-3 месяц лечения, максимальные — через 4-6 месяцев. Лечение продолжается до 3-5 лет. Прерывать лечение приходится либо вследствие неэффективности препарата, либо из-за побочных явлений, которые чаще развиваются в первые 4-10 недель. К ним относятся аллергические сыпи на коже, нейтро- и тромбоцитопения, холестатическая желтуха, расстройства ЖКТ, нефропатия. В связи с этим 1 раз в 2-4 недели необходимо исследовать мочу, а в первые 3 месяца каждую неделю определять количество форменных элементов в крови, включая тромбоциты.

ЦИКЛОСПОРИН А (сандиммун) применяется в/в или внутрь: в/в капельно по 150-350 мг 1 раз в сутки (растворив в соотношении 1:20-1:100 физ. раствором) в течение 2-6 часов. Внутрь – от начальной дозы 3 мг/кг в день в 2 приема до максимальной дозы 5 мг/кг/сут.

Основным показанием для назначения ПРОСПИДИНА является РА с умеренной и высокой активностью, резистентный к другим методам лечения, а также неблагоприятные его формы: быстрое прогрессирование, наличие системных проявлений, гормонозависимость. Противопоказан при сердечной недостаточности, поражении почек и печени.

Вначале вводится ежедневно по 100 мг в/м или в/в в течение 8-12 дней – до получения клинического эффекта. Затем следуют 5-6 инъекций через день и далее через 2 дня или 2 раза в неделю. Первая инъекция делается в половинной дозе. Противовоспалительный эффект наблюдается к концу первой недели, антипролиферативный — через 3-4 недели. Поддерживающая терапия - 100 мг 2-3 раза в месяц. Возможно внутрисуставное введение препарата. Для контроля за переносимостью проспидина рекомендуется регулярное исследование общего анализа мочи.

ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД) -химерные моноклональные антитела к ФНО - - первый препарат из группы «биологических» агентов, механизм действия которых связан с подавлением синтеза «провоспалительных» цитокинов. Ремикейд обычно используется в комбинации с метотрексатом, у пациентов с активным РА, не отвечающих на монотерапию метотрексатом. Ремикейд вводится в/в в дозе 3мг/кг, медленно (продолжительность инфузии - 2 часа). Повторное введение в той же дозе через 2 и 6 недель после первого введения, затем каждые 8 недель.

Новым цитотоксическим препаратом, специально созданным для терапии больных РА, является ЛЕФЛЮНОМИД (АРАВА).

По эффективности и безопасности не уступает метотрексату. Особенно показан пациентам, не отвечающим на лечение метотрексатом или плохо его переносящим. Препарат применяется внутрь и запивается большим количеством жидкости. Нагрузочная доза 100 мг/сут в течение 3 дней, потом по 10-20 мг 1 раз в сутки.

Может использоваться в комбинации с сульфасалазином и метотрексатом, что позволяет уменьшить дозы препаратов.

СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ

Применение препаратов ВОБЭНЗИМ (ФЛОГЭНЗИМ) в комбинации с базисными препаратами целесообразно:

• у больных с высокой активностью РА, с множественными висцеральными поражениями;

• при резистентных формах РА, с целью снижения дозы применяемых НПВП и глюкокортикоидов;

• у больных, которым противопоказано проведение иммуносупрессивной терапии в связи с изменениями периферической крови (тяжелая анемия, панцитопения).

При высокой и умеренной активности РА вобэнзим назначается в дозе 10 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем доза снижается до 7 драже 3 раза в день – 2 недели. Поддерживающая доза – 5 драже 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. В дальнейшем (при стабилизации состояния)- прием в течение 6-12 месяцев по 2 табл. 3 раза в день. Таблетки необходимо принимать натощак, не менее чем за 30-40 минут до еды или через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивать большим количеством воды.

Общепринятые рекомендации, касающиеся выбора базисного средства, основанные на критериях «доказательной медицины», пока не сформулированы.

Изучается вопрос о возможности сочетанного применения нескольких базисных препаратов.

Наиболее хорошо изучены комбинации циклоспорина и метотрексата, «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином.

Более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия «базисными» (метотрексат) и «биологическими» (инфликсимаб) лекарственными средствами.

При отсутствии эффекта на стандартное медикаментозное лечение у больных с высокой активностью РА применяют ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (плазмаферез, лимфоцитаферез) в сочетании с проведением пульс – терапии.

Важным моментом в лечении РА является профилактика остеопороза. На фоне диеты с повышенным содержание Са назначаются миакальцик- синтетический аналог природных кальцитонинов, бисфосфонаты – аналоги неорганического пирофосфата, эндогенного регулятора костного метаболизма.

У больных РА необходимо проводить денситометрический контроль показателей минеральной плотности костной ткани с целью выявления остеопении.