Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом с преимущественным поражением периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

РА занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита.

Эпидемиология

РА – одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, частота которого в популяции составляет в среднем 1%.

В целом женщины болеют примерно в 2,5 раза чаще мужчин, однако у пациентов серопозитивных по ревматоидному фактору (РФ) и у лиц пожилого возраста эти половые различия менее очевидны.

Максимум заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни.

Этиология

РА – мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимает участие множество факторов: внешней среды, иммунные, генетические, гормональные и др.

Среди экзогенных факторов особое значение придается вирусам (парвовирус В ₁₉, ретровирусы, вирус Эпштейна – Барра, цитомегаловирус), бактериальным суперинфекциям (микоплазмы, микобациллы, кишечные бактерии), токсинам, в том числе компонентам табака. Вирус Эпштейна – Барра, длительное время персистируя в лимфоцитах, способен нарушать синтез иммуноглобулинов. Однако убедительные доказательства непосредственной связи РА с перенесенной инфекцией отсутствуют.

Роль генетической предрасположенности в развитии РА подтверждается многими фактами. Риск РА примерно в 16 раз выше у кровных родственников больных. РА чаще встречается у носителей определенных, так называемых «артритогенных», антигенов, особенно HLA –DR1 и HLA –DR 4, общим свойством которых является активация Т – лимфоцитов. Описано большое число других генов и их рецепторов, которые определяют «чувствительность» или «устойчивость» к РА. Предполагают также, что носительство определенных аллелей HLA – DR ассоциируется с более тяжелым течением РА и серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ).

О роли половых гормонов и пролактина свидетельствует тот факт, что до 50 лет РА значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются.

Прием контрацептивов и беременность снижают риск развития РА, тогда как лактация увеличивает этот риск.

Важный механизм, определяющий быстрый переход острого воспаления в хроническое при РА, связан с дефектами в гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системе. Это проявляется в нарушении синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы.

В целом, вклад генетических факторов в развитие РА составляет 15%, а факторов внешней среды -85%.

Патогенез

Согласно современным представлениям, в основе патогенеза РА лежат аутоиммунные реакции, главным плацдармом для которых служит синовиальная оболочка.

Неизвестный этиологический фактор (экзо – или эндогенный) на ранней стадии РА запускает «неспецифическую» воспалительную реакцию, которая у генетически предрасположенных индивидуумов приводит к патологической реакции синовиальных клеток. В результате активации иммунных клеток (Т- и В- лимфоцитов), происходит формирование аутоантител (РФ и др.) к компонентам синовиальной оболочки. Образующиеся в дальнейшем иммунные комплексы, активируя систему комплемента, усугубляют воспалительную реакцию, способствуют развитию гиперплазии синовиальной оболочки, инвазивный рост которой (паннус) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости.

Главная роль в процессе воспаления синовиальной оболочки при РА принадлежит способности активированных лимфоцитов стимулировать синтез макрофагами провоспалительных цитокинов (ИЛ – 1, ФНО - альфа) и в меньшей степени противовоспалительных (ИЛ-10), что обуславливает поддержание воспаления и деструкцию сустава.

В развитии деструкции хряща и субхондральной кости при РА важную роль играют матриксные металлопротеазы, образующиеся в зоне паннуса, а также свободные радикалы и гидролитические ферменты, выделяемые нейтрофилами.

Особенно большое значение придают недавно открытой группе цитокинов (RANKL, OPG) и их рецепторов (RANK), принимающих участие в регуляции цитокин - зависимой резорбции костной ткани.

Ранний признак ревматоидного синовита- ангиогенез или неоваскуляризация, что сопровождается транссудацией и миграцией лимфоцитов в синовиальную ткань и нейтрофилов в синовиальную жидкость.

На поздних стадиях в патогенезе РА начинают преобладать автономные процессы, обусловленные мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза.

Эти данные объясняют трудности противовоспалительной терапии РА, которая наиболее эффективна в рамках достаточно небольшого по времени «терапевтического окна», после чего клетки- мишени начинают терять способность отвечать на физиологические регулирующие «противовоспалительные» стимулы и приобретают устойчивость к фармакологическим воздействиям.