Лечение

Лечение больных ССД является довольно сложной задачей. В настоящее время достигнуты определенные успехи в разработке схем патогенетически обоснованной дифференцированной терапии, которая при условии длительного применения (в течение нескольких лет) позволяет замедлить прогрессирование заболевания, стабилизировать и улучшить состояние больных. Следует подчеркнуть, что в связи со сложным патогенезом и полисиндромностью заболевания монотерапия при ССД невозможна.

Таким образом, принципы лечения ССД можно сформулировать следующим образом:

• своевременное назначение ЛС;

• патогенетическая обоснованность лечебных мероприятий;

• комплексное лечение;

• дифференцированная терапия (в зависимости от поражения различных органов);

• длительное лечение.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В комплексное патогенетическое лечение ССД входят следующие виды терапии:

• антифиброзные средства: пеницилламин, колхицин, мадекассол, диуцифон;

• сосудистые препараты (вазодилататоры, антиагреганты): антагонисты кальция продленного действия (дилтиазем, амлодипин и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.), алпростадил, пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин и др.;

• противовоспалительные средства и иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды (преднизолон), циклофосфамид, циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн, антималярийные препараты, НПВП;

• экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция , фотохемотерапия;

• локальная терапия: диметил сульфоксид (аппликации 70-50% раствора) , гиалуронидаза (фонофорез), мадекассол (мазь на дигитальные язвы);

• хирургическое лечение: пластические операции (на лице и других участках кожной поверхности), ампутация;

• бальнео- и физиотерапия, ЛФК, массаж.

Антифиброзные средства обладают болезнь-модифицирующим эффектом. В группе антифиброзных средств препаратом выбора является пеницилламин, препятствующий полному связыванию, т.е. созреванию коллагена и также обладающий умеренными иммуносупрессивными свойствами. При длительном использовании (в течение 2-6 лет) приводит к отчетливому уменьшению индурации, контрактур, в известной степени - висцеральной и общей патологии. Пеницилламин является препаратом выбора при диф­фузной склеродермии острого, быстро прогрессирующего течения, когда применяются высокие дозы (до 1000 мг в день) в течение 6-12 месяцев с последующим снижением до 250-300 мг в день; дли­тельность лечения - 2-5 лет. При подостром течении ССД с суставным синдромом (полиартрит, контрактуры) дозировка пеницилламина и курс лечения меньше - до 450-500 мг в день в течение 2 месяцев, затем - по 300 мг в течение года. Побочные эффекты, особенно при использовании больших доз, нередки (до 30%); отмена препарата требуется лишь в случаях нефротоксичности и гематологических нарушений.

Сосудистые препараты назначают уже в начале заболевания, их выбор диктуется характером и локализацией сосудистой патологии. Ключевые пози­ции в данном случае сохраняют антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, дающие отчетливый антиишемический эффект не только в отношении периферической, но и висцеральной патологии (легкие, сердце, почки). Прямыми показаниями к их назначению являются синдром Рейно, изъязвления, легочная и ренальная гипертензия. Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами и другими средствами воздействия на гемореологию: пентоксифиллином, дипиридамолом, тиклопидином и др. При генерализованном синдроме Рейно и тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами наилучший эффект дает алпростадил (вазапростан). Рекомендуется медленное внутриартериальное или внутривенное введение препарата в дозе, эквивалентной 20 мкг алпростадила. На курс лечения приходится 15-20 перфузий алпростадила; курсы проводят 2 раза в год.

Ингибиторы АПФ назначают по витальным показаниям при острой склеродермической нефропатии в дозах, контролирующих АД (каптоприл - по 50-150 мг в день, максимально - до 300 мг в день). Целесообразно сочетать их с Са-блокаторами, дезагрегантами, при нарастании почечной недостаточности - с гемодиализом, ультрафильтрацией. Следует также иметь в виду положительное действие ингибиторов АПФ на легочную гипертензию, явления сердечной недостаточности, нарушения микроциркуляции, что обусловливает более широкое применение препаратов этой группы у больных ССД.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты применяют главным образом при остром и подостром течении ССД, когда быстро прогрессируют фиброз и признаки иммунного воспаления. Средняя доза преднизолона при ССД - 20-30 мг в день, но при фиброзирующем альвеолите она повышается до 40 мг в день, а при поражении мышц по типу полимиозита - до 50-60 мг в день.

ЦИКЛОФОСФАМИД (в дозах 200-400 мг в неделю внутримышечно или ежемесячно по 1000 мг внутривенно) показан (в сочетании с кортикостероидами и пеницилламином) при активной ССД, особенно при наличии фиброзирующего альвеолита и АНЦА-положительного прогрессирующего гломерулонефрита. При поражении суставов и мышц, особенно в рамках оверлап-синдрома, применяется метотрексат (10-7,5 мг в неделю).

Антималярийные препараты, чаще – ГИДРОКСИХЛОРОХИН (ПЛАКВЕНИЛ) в дозе 400 мг в день, назначают при хроническом и подостром течении, лимитированной и ювенильной ССД, длительно, иногда - в комбинации с НПВП (при суставном синдроме, снижении доз глюкокортикостероидов).

При склеродермическом поражении желудочно-кишечного тракта (эзофагите, язве, дуодените) наиболее эффективны блокаторы протоновой помпы (омепразол) и Н2-антагонисты (фамотидин).

При синдроме нарушения всасывания, диарее показаны антибиотики (доксициклин и др.).

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ чаще применяется при остром, быстро прогрессирующем течении ССД, поражении почек и, как правило, комбинируется с активной фармакотерапией.

На всех этапах лечения больных ССД целесообразна локальная терапия: мазь мадекассол, по­вторные курсы электрофореза с гиалуронидазой, аппликации диметил сульфоксида, баротерапия и др.

Другие виды лечения, преимущественно немедикаментозного, - курортное лечение (бальнеотерапия, грязелечение), ЛФК, массаж, физиотерапия -широко используются при хроническом течении ССД, лимитированной и ювенильной ССД, снижении активности процесса. Они выполняют реабилитационные функции, сочетаются с поддерживающей медикаментозной терапией.