3.2.2 Гостра недостатність правого шлуночка

Гостра правошлуночкова недостатність (гостре легеневе серце) характеризується гострим розширенням серця і легеневої артерії, виразною гіпертензією в них, зниженням скоротливої функції правих відділів серця, порушенням дифузії газів в легенях і гіпоксемією, застоєм у великому колі кровообігу.

Найчастішою причиною розвитку цієї недостатності серця є масивна тромбоемболія легеневої артерпії (ТЕЛА) і її гілок. Вона може також розвиватися після жирової і повітряної емболії легеневої артерії, затяжного приступу бронхіальної астми, спонтанного пневмоторакса, швидкого і значного накопичення рідини в плевральній порожнині, значної гострої пневмонії, масивного ателектазу легенів, нижнього або задньонижнього інфаркта міокарда з локалізацією в області правого шлуночка, гострої недостатності тристулкового клапана при бактеріальному ендокардиті або внаслідок травми.

В патогенезі гіпертензії малого кола кровообігу зазвичай виділяють два основних фактори: збільшення роботи правого шлуночка і звуження судинного русла. Механічна обтурація, як відомо, поглиблюється рефлекторно-спастичною реакцією легеневих судин.

Певне значення має також порушення обміну серотоніну, гістаміну та катехоламінів, які поступають в кровоплин при стресових ситуаціях, больовому синдромі і руйнуванні легеневої тканини. Можлива також участь кінінової системи і простагландинів (особливо F2ά) в розвитку гемодинамічних і респіраторних розладів.

Наведені фактори обумовлюють в кінцевому підсумку підвищення судинного опору і на фоні посиленої роботи правого шлуночка й підвищеного кровоплину сприяють появі легеневої гіпертензії, наслідком якої є перевантаження правих відділів серця, що викликає його неспроможність. Запідозрити гостру правошлуночкову недостатність можна при наявності таких ознак:

• підвищення системного венозного тиску;

• недостатності тристулкового клапана;

• підвищення тиску в легеневій артерії.

Для диференціації основного захворювання, яке викликало гостру правошлуночкову недостатність, доцільно використовувати дослідження функції правого шлуночка ехокардіографічним методом, рентгенографію легенів, а також за допомогою радіоізотопної ангіографії. Доплерокардіографічне обстеження дозволяє визначити значущість недостатності трикуспідального клапана і легеневої гіпертензії.

Лікування.

• Потрібно зменшити прояви гіпоксії шляхом призначення 100% кисню за допомогою маски через дихальний апарат при газопотоці 10-15 л/хв.;

• При наявності пневмотораксу або накопиченні рідини в плевральній порожнині необхідний її дренаж;

• Якщо не купіюється приступ бронхіальної астми, а також при ателектазі легенів, і значній пневмонії доцільна санація трахеобронхіального дерева, за показаннями ендотрахеальна інтубація з ШВЛ під позитивним тиском на видосі;

• При високому венозному, нормальному або підвищеному артеріальному тискові можна застосовувати діуретичні препарати;

• Для зниження опору легеневих судин - нітропрусид (3 мкг/кг/хв) або нітрогліцерин (1 мкг/кґ/хв) ВВ, підвищуючи, таким чином, ударний виштовх правого шлуночка;

• Добутамін (5 мкг/кг/хв) або амринон ВВ (0,1-0,2 мкг/кг/хв індивідуально) для покращення скоротливості правого шлуночка. Вони також підвищують ударний виштовх;

• При масивній тромбоемболії легеневої артерії і проявах шоку, після проведення ангіографії - негайна емболектомія в умовах штучного кровообігу;

• Серцеві глікозиди, глюкокортикоїди і антигістамінні засоби.