МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорізький державний медичний університет

“Рекомендовано”

на методичній нараді

кафедри анестезіології

та реаніматології

Завідувач кафедри

професор Горенштейн М.Л.

“___” ______________ 2009р.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Начальна дисципліна	Анестезіологія та інтенсивна терапія
Модуль №
Змістовий модуль №	№ 3
Тема заняття	Гострі порушення кровообігу
Курс	5
Факультет	медичний

Запоріжжя 2009 р.

І. Актуальність теми:

1. Актуальність теми: захворювання системи кровообігу займають перше місце серед причин смертності у дорослих як в Україні, так і в країнах Європи і США. Ішемічна хвороба серця (ІБС) є найбільш поширеною причиною смерті в Європі – щорічно вмирає близько 2-х мільйонів чоловік.

Гострі порушення кровообігу включають гостру серцеву і судинну недостатність, які розвиваються в результаті тривалого кисневого голодування (гіпоксії) міокарду або у зв'язку з крововтратою, розладом дихання, шоком, отруєнням токсичними речовинами. Серед причин, які призводять до розвитку гострої серцевої недостатності у дорослих, перше місце займає інфаркт міокарду, При цьому серцевий м'яз втрачає свою скоротливу здатність і не може перекачувати кров, що притікає до нього; різко зменшується так званий серцевий викид. Швидкий розвиток симптомів гострої серцевої недостатності також характерний для міокардиту, аритмій, оперативних втручань на серці, при перевантаженнях об'ємом або тиском, при гострій перебудові гемодинаміки у новонароджених з вадами серця, при гострій клапанній недостатності. Повільніший розвиток гострої серцевої недостатності зустрічається при виснаженні компенсаторних механізмів у хворих з хронічним міокардитом, неважкими природженими або придбаними вадами серця, пневмоніями, при бронхіальній астмі та ін.

Серцевій недостатності при захворюваннях серця зазвичай супроводить судинна недостатність - виникнення непритомності (синкопе) або колапсу, при яких порушення судинного тонусу настільки значні, що призводять до різкого падіння артеріального тиску і діяльності серця. Колапс є також частим ускладненням захворювань, що супроводжуються болями і інтоксикацією, при тяжкому шоці, масивній крововтраті.

Поширеність синдрому гострої серцевої недостатності при різних захворюваннях, тяжкість клінічних проявів з високою частотою летальних випадків вимагає глибоких теоретичних знань і застосування сучасних методик обстеження і схем лікування.

ІІ. Навчальні цілі:

А. Ознайомитись з розвитком наукових досягнень щодо епідеміології, причин виникнення, діагностики, клініки та основних напрямків невідкладної допомоги та інтенсивної терапії гострої серцево-судинної недостатності

(1-й рівень)

В. Знати:

• основні причини і чинники які сприяють розвитку гострої серцево-судинної недостатності;

• суть поняття "гіповолемії";

• клінічні варіанти та гемодинамічні ознаки при різних варіантах гострої серцево-судинної недостатності;

• основні напрямки медичної допомоги при гострій серцево-судинній недостатності;

• класифікацію гострої серцево-судинної недостатності;

• методи діагностики гострої серцево-судинної недостатності;

• особливості догляду за хворими в стані без свідомості;

• напрямки інтенсивної терапії хворих в залежності від етіології та патогенезу гострої серцево-судинної недостатності.

• показання для механічної підтримки кровообігу (балонна контрпульсація)

(2-й рівень)

С. Оволодіти навичками:

• проводити моніторірування хворим з гострою серцево-судинною недостатністю артеріального тиску, ЧСС, температури тіла, частоти дихання, ЕКГ;

• визначення ступеня насичення гемоглобіну киснем в артеріальній крові за допомогою пульсоксиметрії;

• налагодження надійного венозного доступу за допомогою венозних катетерів (периферичних або центральних);

• введення постійного уретрального катетера (типу Фолея);

• налагодження кисневих інгаляцій;

• підключення хворого до кардіомоніторного спостереження;

• підтримання вільної прохідності верхніх дихальних шляхів (положення голови, оральні або назальні повітроводи, ларингеальні маски тощо);

• зондового харчування;

• оцінки рівня свідомості;

• провести оцінку центрального венозного тиску.

Вміти (оволодіти вміннями):

• поставити попередній діагноз та скласти план обстеження для хворого з гострою серцево-судинною недостатністю;

• провести диференційну діагностику клінічних варіантів гострої серцево-судинної недостатності ;

• скласти план оцінки клінічного стану хворих;

• призначити медикаментозне лікування;

• оцінити загальний стан потерпілого на основі моніторингу його основних фізіологічних функцій;

• діагностувати основну причину гострої серцево-судинної недостатності;

• оцінити результати лабораторних досліджень з метою діагностики клінічних варіантів ГСН;

• оцінити результати інструментальних досліджень з метою діагностики клінічних варіантів ГСН;

• розрахувати обсяги інфузійної терапії у хворих з ГСН;

• забезпечувати адекватну оксигенацію у хворих з ГСН

(3-й рівень);

D. Розвивати творчі здібності шляхом вибору найбільш оптимальних методів

діагностики і схем лікування

(4-й рівень).

IІІ. Матеріали для доаудиторної самостійної роботи (для підготовки до вищевказаної теми практичного заняття).

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція):

№ п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1. Попередні (що забезпечують):
1.	Нормальна фізіологія	Особливості системи кровообігу в залежності від віку хворого	Оцінювати ударний об’єм, серцевий об’єм та хвилинний об’м серця, величину центрального венозного тиску та нормальні показники об` єму циркулюючої крові
2.	Патологічна фізіологія	Особливості гострої серцево-судинної недостатності в залежності від ії основних причин та чинників	Оцінювати ударний об’єм, серцевий об’єм та хвилинний об’єм серця, величину центрального венозного тиску та показники об’єму циркулюючої крові у хворих
3.	Біологічна хімія	Біохімію шокової клітини Основні показники кислотно-лужного стану та електролітів крові	Оцінювати кисневу недостатність Оцінювати лабораторні показники кислотно-лужного стану та електролітів у хворих та проводити їх корекцію
4.	Хірургія	Методи діагностики та лікування ГСН	Налагодити венозний доступ Катетеризація сечового міхура (при кадіогенному шоці) Виставляти показання до хірургічного лікування ГСН
5.	Терапія	Методику обстеження хворого	Діагностувати ведучий патологічний синдром
6.	Анестезіологія	Оцінювати ступінь гіповолемії у хворих. Відрізняти колапс від непритомності (сінкопе). Оцінювати ступінь ГСН та кардіогенного шоку.	Назначати інфузійну терапію в залежності від ступеню гіповолемії та віку хворих. Назначати терапію та методи дослідження при колапсі та сінкопе. Проводити діагностику та лікування ГСН та кардіогенного шоку.
2. Внутрішньопредметна інтеграція
1.	Методи обстеження. Діагностика, клініка та ведення хворих з гострою серцево-судинною недостатністю	Основні та додаткові методи обстеження. Показання до медикаментозного та хірургічного лікування хворих з ГСН.	Оцінити ступінь порушення основних фізіологічних параметрів хворого. Провести оцінку загального стану хворого і визначити ведучі патологічні синдроми.

3.2 Самостійна позааудиторна робота (для підготовки до вищезгаданої теми практичного заняття)

3.2.1 Гостра серцева недостатність

Життєдіяльність організму можлива за умови безперервного забезпечення всіх клітин організму киснем і живильними речовинами.Функціонування клітин вимагає безупинної циркуляції крові в судинному руслі. В той же час стан циркуляції визначається функцією серця як помпи, кількістю циркулюючої крові і тонусом судин.

Енергія, яка просуває кров артеріальною частиною судинного русла, виникає при скороченні серцевого м'яза. При цьому серцю потрібна достатня кількість кисню і глюкози. При будь-якому навантаженні потреба в цих речовинах зростає і забезпечити серцевий м'яз можливо тільки коштом збільшення коронарного кровоплину, що досягається або підвищенням артеріального тиску або розширенням коронарних судин. Якщо цього не відбувається, виникає кисневе голодування міокарда, знижується його скоротлива здатність, зменшується ударний об'єм серця і розвивається серцева недостатність.

Недостатність серця - це такий стан організму, при якому навантаження, що насувається на серце, перевершує його функціональну спроможність. Недостатність серця найчастіше виникає при зниженні скоротливості міокарда і невідповідному припливі крові до серця. Інтегративним показником продуктивності серця слугує серцевий виштовх (випуск, викид, output ) - об'єм крові, який виштовхується шлуночками серця за хвилину. Гостре зниження серцевого виштовху може бути первинним і вторинним.

Первинне гостре зменшення серцевого виштовху внаслідок зниження скоротливої здатності серця спостерігається при:

• ушкодженні або змертвінні міокарда (інфаркт, загострення ішемічної хвороби серця, міокардит, тиреотоксикоз, стеноз гирла аорти);

• розладах серцевого ритму (пароксизм тахікардії);

• надмірній роботі серця на фоні гіпоксії та ацидозу;

• наркозі деякими інгаляційними (фторотан) та неінгаляційними анестетиками (тіопентал-натрій, пропанідид);

• після операцій на серці;

• в післяреанімаційний період, як наслідок перенесеної міокардом гіпоксії. Вторинне гостре зменшення серцевого виштовху обумовлене:

• абсолютним зниженням венозного припливу до серця (крововтрата, екстравазація рідини);

• відносним зниженням венозного повернення (колапс);

• підвищеним припливом крові до серця (надмірні інфузії, постуральний перерозподіл об'єму);

• підвищеним опором кровоплинові (легенева гіпертензія, емболія легеневої артерії, гіпертонічний криз);

• граничними величинами дизелектролітемії (калій, магній).

Зменшення серцевого виштовху тягне за собою зниження органних фракцій кровоплину, підвищення судинного опору ниркових, брижових і печінкової артерій, а надалі функціональну недостатність тих органів, що ними кровопостачаються.

Виникнення серцевої недостаності, що призводить до летального висліду (раптова і швидка смерть, раптова зупинка кровообігу) може бути настільки несподіваною, що смерть наступає раніше, ніж встигають унаочнитися явища неспроможності серця.

Вирізняють неспромозкність лівого шлуночка серця (лівошлуночкову недостатність) і неспроможкність правого шлуночка серця (правошлуночкову недостатність).