9. III, IV, VI пары чмн – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и глазодвигательная система; симптомы поражения.

III пара, п. oculomotorius (глазодвигательный) — двигательный нерв. Ядра глазодвигательного нерва расположены в сред­нем мозге, вдоль дна водопровода мозга, на уровне верх холмиков. Волокна из клеток ядер идут на свою, частично на противоположную сторону, выходят на основание ство­ла мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе сред мозга с мос­том. В полость глазницы III нерва попа­дает через верхнюю глазную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и верхней ветвью (R. ophthalmicus) V нерва. У III нерва несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположена группа крупноклеточных ядер, иннервируемых поперечнополосатые мышцы (глазодвигательные и мышцы, под­нимающие верхнее веко). Парамедианно с обеих сторон мелкоклеточные ядра Якубови­ча— Эдингера—Вестфаля (добавочные ядра) (начинается эф­ферентная часть дуги зрачкового реф­лекса). По-середине находится непар­ное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышцы, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающее аккомодацию к разнофокусному видению. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы: поднимающую верх веко; верх прямую, поворачивающую глаз яб­локо кверху и слегка внутрь; медиаль­ную прямую, по­ворачивающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую, поворачивающую глазное яблоко квер­ху и несколько кнаружи; нижнюю пря­мую, поворачи­вающую глазное яблоко книзу и слег­ка внутрь. Три важных симптома: расходящееся косоглазия, экзофталь­м и птоз. Расходящееся косоглазие возникает вследствие «перетягивания» глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов, нарушается конвергенция, при­водит к развитию двоения в глазах — дипло­пии. Экзофтальм — выстояние глаза из орбиты — является результатом ато­нии четырех парализованных мышц глаза и преобладания тонуса гладкой мускулатуры глазничной м , давящей на глаз яблоко со стороны глазницы. Паралич м, поднимающей верхнее веко, при­водит к опущению верхнего века — птозу. При поражении парасимпатических ядер (Якубовича— Эдингера—Вестфаля и Перлиа) или их волокон развив: 1) мидриаз — расширение зрачка вследствие пара­лича мышцы, суживающей зрачок, и функционального преобладания дилататора зрачка; 2) расстройство аккомодации в ре­зультате паралича ресничной мышцы, изменяющей кривизну хруст; 3) снижение реакции зрач­ка на свет (поражение эфферентной части дуги зрачкового рефлекса). IV пара, n. trochlearis (блоковый) — двигательный нерв. Ядро расположено у дна водопровода на уровне нижних холмиков. Волокна из ядра на­правлены кверху, совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе, затем, огибая ножки мышцы, выходят из мышцы и по основанию че­репа проходят в орбиту (через верх­нюю глазную щель). Блоковый нерв иннервирует единственную мыш­цу (М. obliquus superior), поворачи­вает глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение бло­кового нерва наблюдается редко, т.к. ядро близко от крупноклеточных ядер III н. + паралич верх косой мышцы почти всегда ком­пенсируется усилиями латеральной прямой мышцы и нижней прямой мышцы. Возможно лег­кое сходящееся косоглазие и дипло­пия при взгляде вниз. VI пара, п. abducens (отводящий) — двигательный нерв. Ядро лежит у дна IV желудочка, в дорсальном отделе моста м. Ядро огибается волок VII нерва (внутреннее колено). Во­локна VI нерва идут к основанию и выходят на границе моста и продол­говатого мозга в области мостомозжечкового угла. Отво­дящий нерв входит в полость глазни­цы через верх глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения. Через ядра Даркшевича задний про­дольный пучок связан со структура­ми стриопаллидарной системы, нис­ходящие волокна заднего продольно­го пучка обусловливают его связи со спинным мозгом. Непроизвольный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раздраже­ния осуществляется благодаря связям заднего продольного пучка с ядерны­ми образованиями верхнего и нижнего холмиков, которые являются первич­ными подкорковыми центрами зре­ния и слуха. Исследование функции глазодвигательных нервов. При исслед-ии об­ращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Глазная щель может быть закрыта или сужена при опущении верх века (полный или частичный птоз), при спазме кру­говой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели наблюда­ется при расслаблении круговой мыш­цы глаза, при усилении тонуса симпатической иннервации, при экзоф­тальме. Необходимо исследовать форму, величину зрачков, их реакцию на свет, конвер­генцию. В норме зрачки одинако­вы, имеют правильную округлую фор­му, ровные края. Неравномерность зрачков по величине называется анизокорией. Реакция зрачков на свет — сужение их при освещении и расширение в темноте — является рефлекторным актом. Для исследования зрачковых реакций лицо больно­го поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на от­даленной точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков. Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования со­дружественной реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружественное расширение другого зрачка, затем быстро отнимают ладонь — содружественное сужение обоих зрачков. При исследовании реакций зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предме­тов возникает сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно су­жение зрачков (аккомодация). Пол­ная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной не­подвижностью зрачка. В отдельных случаях наблюдается симптом Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на кон­вергенцию и аккомодацию. Этот симптом­ отмечается почти исключительно при спинной сухотке. При энцефали­тах может выявляться обратный симптомокомплекс: сохранение зрачковой реакции на свет при выпадении реакции на конвергенцию и аккомодацию. При исследедовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движением в раз­ных направлениях молоточком. Мож­но использовать игрушки, блестящие предметы, привлекающие внимание ребенка. В случае слабости какой-ли­бо мышцы, подвижность глазного яб­лока оказывается ограниченной. При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении толь­ко наружной мышцы — наружная оф­тальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия.