6. Основные патологические рефлексы, защитные спинальные рефлексы. Методика исследования патологических рефлексов (кистевых, стопных, орального автоматизма).

Патологические рефлексы - признак поражения пирамидного пути: кистевые - при вызывании реф-сов – в ответ - сгибание пальцев кисти: Россолимо (нанесение кончиками пальцев короткого, отрывистого удара по кончикам II-IV пальцев), Вендеровича (см. Россолимо, но кисть б-го наход в супинации), Якобсона-Ласка (удар молоточком по шиловидному отр-ку), Жуковского (удар молоточком по 1/2 ладони); стопные - а) разгибательные (в ответ - экстензия большого пальца стопы, II-V-веерообразно расходятся): Бабинского (проведение рукояткой молоточка по наружному краю подошвы; у детей до 2 лет - физиологический), Оппенгейма (проведение тыльной поверхностью средней фаланги II и III пальцев по передней пов-ти), Гордона (сжатие икроножной мышцы), Шеффера (сжатие ахиллова сухожилия), Пуссена (штриховое раздражение вдоль наружного края стопы - в ответ отведение мизинца в сторону); б) сгибательные (в ответ - медленное сгибание пальцев стопы): Россолимо (нанесение удара по кончикам II-V пальцев стопы), Бехтерева I (удар молоточка по тылу стопы в области IV-V плюсневых костей), Бехтерева II (удар молоточком по пятке) - отрицательный, Жуковского (удар молоточком по 1/2 подошвы у основания пальцев). Защитные - непроизвольное укорочение или удлинение парализованной кон-ти (при болевом и температурном раздражении). При резком болевом сгибании пальцев стопы – тройное сгибание ноги в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах (сим-м Бехтерева-Мари-Фуа). Если паретическая кон-ть согнута - то после раздражения она разгибается и наоборот. Аналогично для верхних/нижних конечностей. Перекрестные защитные реф-сы - сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой руки - при сочетанном поражении пирамидных и экстрапирамидных путей на уровне с/м. Подкорковые рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные реф-сы): Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи - при штриховом раздражении ладони - сокращение мышц подбородка. Губной рефлекс Вюрпа - перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание губ. Сосательный рефлекс Оппенгейма - штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение. Назолабиальный рефлекс Аствацатурова - перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком». Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы - прикосновение ваткой к роговице - сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону. Дистанс-оральные рефлексы – сокращение губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

7. Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения I пары чмн (обонятельный нерв и обонятельная система).

I пара, n. olfactorius (обонятельный) — чувствительный нерв. Кл-ки, из которого возникают волокна обонятельного нерва, расположены в верхнем отделе слизистой об-ки носа (1-ый ней­рон). Центральные отростки этих клеток образуют обонятельные нити, котые входят в полость черепа через решетчатую пластинку (Lam.cribrosa) решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице (Bulb. olfactorius) на основании мозга. 2-ой нейрон начинается в обонятельной луковице. Аксоны его направлены кзади и образуют обо­нятельный тракт (Tractus olfactorius), который лежит на основании лобной доли и заканчивается в первичных обо­нятельных центрах - trigonum olfactorium, substantia perforata anterior, septum pellucidum. Отсюда начинается 3-ий нейрон, который проводит раздражения к корковым обонят центрам, расположенный в извилине гиппокампа (Cyrus hyppocampi). Обоня­тельные тракты имеют связи с обонятельными корковыми центрами обо­их полушарий. Мех-зм дей-ия обонятельного рецептора недостаточно ясен. Для человека острота обоняния не имеет существ значения, однако ↓ ее (гипосмия) сопровождается ↓ вкусовых ощущений и - ↓ аппетита. ↓ обо­няния может быть врожденной особентью, но может возникать при пораж обонят путей, а так­же при заболеваниях носовой полости. Поражение обонятельной луковицы и тракта с одной стороны сопровож­дается гомолатеральным выпадением обоняния. В ряде случаев наблюдает­ся обострение обоняния - гиперосмия (при беременности), извращение обоняния - дизосмия. Раздражение височной доли коры полушарий большого мозга в обл-ти гиппокампа приводит к обонятельным галлюцинациям. Судорожный припадок может начинаться с ощущения какого-либо запаха (обонятельная аура). Область гиппокампа и другие отде­лы обонятельного мозга входят в лимбическую систему, которая играет важ­ную роль в регуляции вегетатативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей (напр., при искривлении носовой перегородки, ↑ аденоидов) нередко сопровождается нарушения­ми в эмоционально-волевой сфере. Для исследования обоняния ребен­ку дают понюхать различные пахучие в-ва раздельно каждым носовым ходом (мятные капли, камфорное масло). Следует помнить, что дети до 3 лет нередко плохо диффе­ренцируют запахи, не­обходимо выяснить, знакомы ли ре­бенку вообще данные запахи.

8. II пара ЧМН – зрительный нерв и зрительная система, острота и поля зрения, признаки поражения зрительной системы на разных уровнях (сетчатка, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, таламус, пучок Грациоле, кора); глазное дно, патология диска зрительного нерва (застойный диск).

II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв входит в сис-му зрительного анализатора, играющего исключительно важную роль. Ф-ция зрительного нерва - передача световых раз­дражений. В сетчатке располо­жены рецепторный аппарат в виде комплекса колбочек (цвет зрение) и палочек (черно-белое зрение), а так­же ганглиозные клетки (1-ый нейрон зрительного пути), пери­ферические отростки которых связа­ны с колбочками и палочками, а цент­ральные составляют зрительный нерв. Максимальное кол-во колбочек - в обл-ти желтого пятна. Зрительный нерв через зрительное отверстие (For. opticus) входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает перекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещиваются только внутренние во­локна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наруж­ные или височные волокна проходят через хиазму неперекрещенным. Образуется зрительный путь (Tr. opticus), который содержит волокна от внутренней 1/2 сетчатки глаза противополож­ной стороны и наружной 1/2 сетчатки глаза своей стороны, т.е. зрительный путь включает волокна от гомолатеральных половин сетчатки обоих глаз. Зрительные пути входят в первичные зрительные центры - верхние холмики, где находится 2-ой нейрон, а также в наружные коленчатые тела и подушку зрительного бугра, где начинается «таламический» нейрон зрительного пути. Верхние холмики - рефлек­торный центр, участвует в осу­ществлении реакции зрачка на свет. При прямой р-ии сужение зрачка возникает в том глазу, сетчатка которого получила световое раздражение. При содружественной р-ии сужение зрачка наступает в противоположном глазу. Рефлектор дуга. Началом афферентных нейронов явл-ся зрительные кл-ки всей сетчатки. Центростремительные волокна из зрительного пути идут в верхние холмики, от которых идут вставочные нейроны к парасимпатическим ядрам глазодвигательного нерва - добавочным ядрам глазодвигательного нерва (Якубовича-Эдингера-Вестфаля) своей и противополож­ной стороны. Эфферентные волокна начинаются в этих ядрах и в составе глазодвигательного нерва идут к рес­ничному узлу (Gangl. ciliarae). Тут заканчивается 1-ый нейрон и на­чинается 2-ой нейрон, который по ресничному нерву идет к сфинктеру зрачка. Нейрон, лежащий в наружных ко­ленчатых телах и подушке зрительного бугра, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (Padiatio optica). Он проходит через за­днюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по на­правлению к корковому центру зре­ния, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему ин­формацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Исследование зрительного анализ-ра. Место выхода зрительного нерва в сетчатку - сосок зрительного нерва - наблю­дается при исследовании глаз­ного дна. Острота зрения (Visus) исслед-ся при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или различных карти­нок (для детей) убывающей величины. Исследуется каждый глаз отдельно. В N=1. ↓ остроты зрения - амблипия, полная потеря - амавроз. У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а р-ю на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содруже­ственную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движ пред­мета. Цветоощущение определяют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок. Проверяют способн-ть различать цве­та и их оттенки. Нарушение цветоощущения чаще бывает врожденным. Встречается полная цветовая слепота, которая называется ахроматопсией, но чаще наблюдаются дисхроматопсии, т.е. нарушается восприятие отдельных цветов. Дальтонизм - не различает зеленого и красного цвета. Исследование поля зре­ния. Обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и в это время медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Эти движения выполняют с правой и с левой стороны, сверху и снизу. Обсле­дуемый должен отметить момент, ког­да он заметит молоточек. В N поле зрения для белого цвета: кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. Для других цветов поля зрения более ограничены. ↓ поля зрения со всех сто­рон называется концентрическим, вы­падение отдельных его участков - скотомой, выпадение 1/2 зре­ния -гемианопсией. а) Гомонимная гемианопсия - это вы­падение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза. б) Гетеронимная гемианопсия - вы­падение разноименных половин полей зрения (обеих внутре или наружн). Бывает 2 видов: битемпоральная - выпадение височых по­лей зрения и биназальная - внутренних (назальных) половин. Квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадение квадрантов зрительного поля (верх­него или нижнего). При поражении сетчатки или зрительного нерва - слепота, либо (при частич­ном поражении) ↓ остроты зрения, концентрическое сужение по­ля зрения. При поражении отдель­ных волокон зрительного нерва появляются скотомы. Эти симптомы наблюдаются на сто­роне локализации очага. При слепо­те, связанной с поражением зрит нерва, исчезает прямая реакция зрачка на свет (т.к. выпадает афферентная часть зрачкового рефлек­са, а эфферентная часть зрачкового реф-са сохранена (эти волок­на проходят в составе III нерва), со­дружественная зрачковая реакция при освещении здорового глаза остается. При поражении хиазмы - гетеронимные гемианопсии. При поражении медиальной части хиазмы - битемпоральная гемианопсия (также при опу­холи гипофиза). Двустороннее пора­жение латеральных отделов - биназальной гемианопсии. При пораж зритель­ных путей после пере­креста на любом их уч-ке - одноименные, т.е. гомонимные, выпадения полей зрения. Если очаг локализован в зрительном тракте, где волокна проходят более компактно - гомонимная гемианопсия. При час­тичном поражении пучка Грациоле или зрительной коры -квадрантная гомонимная гемианопсия. Для уточнения уровня постхиазмального поражения - исследование зрачковой реакции при свет раздражении со стороны «слепой» половины поля зрения, при помощи щелевой лампы. Если очаг расположен в зрительных путях выше передних бугров чет­верохолмия, то зрачковая реакция сохраняется. При локализации очага ниже - выпадает. При постхиазмальных поражении зри­тельных путей в пучке Грациоле и при корковой лока­лизации очага сохраняется макулярное «центральное» зрение (т.к. волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство). При поражении затылочных отделов коры, при глубо­ком поражении височной коры могут наблюдаться гемиано­псии (гомонимные). Раздражение зрительной коры при­водит к ощущению мерцания перед глазами - фо­том. ↑ Предмет - макропси), ↓ предметы - микропсия,. искаженные предметы - метаморфпсия. Застойный диск зрительного нерва - проявление внутричерепной гипертензии. Сначала возникает кратковременное затуманивание зрения, затем ↓ острота зрения – слепота (из-за «вторичной атрофии зрительного нерва»)