124. Миастения. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Миастенический криз. Лечение.

Миастения - хроническое прогрессирующее аутоиммунное забол-е поперечно-полосатой мускулатуры, связанное с изменением нервно-мышечной передачи. Дебют в любом возрасте. Мультифакториальное заболевание. Наследедственная предрасп-ть обусловлена иммунологическим дефектом и связанная с антигенами гистосовместимости. Причина - вирусное поражение вилочковую железу; опухоль тимуса; первичное поражение головного мозга различной этиологии. Патогенез. 1. Различная патология вилочковой железы, которая может сочетаться с дисфункцией других желез внутренней секреции; 2. Иммунные нарушения, главные - образование Ат к АГ холинорецептора поперечно-полосатых мышц с последующим повреждением постсинаптических мембран, вследствие чего снижается их чув-ть к ацетилхолину; 3. Патология ЦНС, особенно гипоталамической области. Аутоиммун процесс приводит к уменьшению плотности рецепторов, нарушению геометрии мембраны, расширению постсинаптической щели, снижается процент молекул ацетилхолина, достигающих постсинаптическую мембрану прежде, чем они гидролизуются холинэстеразой. Это снижает надежность нервно-мышечной передачи в данной концевой пластинке. Если этих факторов достаточно для снижения амплитуды потенциала кольцевой пластинки (ПКП) ниже того минимума, кототый необходим для стимуляции ПД в прилежащей сарколемме, то наступает полная нервно-мышечная блокада. Клиническая классификация миастении: I. Генерализованная: 1) миастения новорожденных; 2) врожденная миастения: а) доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией; б) семейная детская; 3) юношеская; 4) генерализованная миастения взрослых: а) легкая; 6) умеренная; в) тяжелая; г) поздняя тяжелая; д) с ранним развитием атрофии. II. Глазная миастения: 1) юношеская; 2) взрослых. Классификация (по Гехт): I. Степень генерализации двигательных расстройств: 1) генерализованная; 2) локальная: а) глазная; б) бульбарная; в) скелетная. II. Степень тяжести двигательных нарушений: 1) легкая; 2) средняя; 3) тяжелая. III. Течение миастенич процесса 1) ремиттирующее (миастенические эпизоды); 2) непрогрессирующее течение (миастеническое состояние); 3) прогрессирующее; 4) злокачественное. IV. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов: 1) полная (вплоть до восстановления работоспособности); 2) неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию); 3) плохая (больные нуждаются в постороннем уходе). Клиника. Дебют после различных инфекций, психотравм. Главный симптом - патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц. Часто слабость мышц шеи, часто поражаются глазодвигательные, мимические, жевательные мышцы, мышцы глотки, гортани, языка, что проявляется бульбарным парезом. Поражение наружных глазных мышц вызывает диплопию и птоз. Дисфагия и дизартрия как следствие поражения мышц мягкого неба, глотки и верхних мышц пищевода часто бывают ранними симптомами болезни. Жалобы на одышку из-за нарушения функции диафрагмы или межреберных мышц. Нарушение функции мышц конечнечностей, особенно проксимальных, шеи, туловища. Возможны мышечные атрофии, могут развиться вегетативные и эндокринные дисфункции. Возможны миастенические кризы (вследствие декомпенсации процесса или нед-ти введения АХП) и холинергические кризы (от передозировки АХП). В этих случаях нарастает генерализованная мышечная слабость с нарушением глотания, дыхания, сердечной деят-ти вплоть до коматозного состояния. При холинергическом кризе, в отличие от миастенических, выражены явления ацетилхолиновой интоксикации: мускариноподобные симптомы (спазмы гладких мышц, гиперсекреция многих желез) и никотино-подобные эффекты (фибрилляции и фасцикуляции, особенно мимических мышц, судороги с последующим развитием мышечной слабости вследствие аце-тилхолинового блока). Встречаются также кризы, связанные со снижением чув-ти больных к АХП, при них менее выражены мускариноподобные симптомы. Прогноз - возможно практическое выздоровление, значительное улучшение, инвалидность, летальные исходы, особенно при тимоме. Врожденная миастения. Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с нарушением нервно-мышечной передачи и начинается в период новорожденности с развития офтальмоплегии. Юношеская миастения. Дебют старше 1 года, рецессивное наследование маловероятно. У родственников больных заболевание щитовидной железы. Клинический полиморфизм: у одних больных поражены глазные или глазные и лицевые мышцы, у др - бульбарные, иногда отмечается генерализованная мышечная слабость. Диагностика. Клинический осмотр. Птоз односторонний, двусторонний, асимметричный или симметричный; появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или после быстрого многократного открывания или закрывания глаз. Слабость жевательных мышц определяется несколькими способами: слабость мышц гортани и неба; слабость мышц языка выявляется при надавливании языком на палец врача через шеку. При выраженной слабости мышц шеи у больного вид с «головой, свесившейся на грудь». Глубокие рефлексы обычно нормальные или слегка повышены. Нарушения чув-ти нет. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30-40 мин после п/к введения 0,05 % р-ра прозерина. Электромиография. Стимуляцию нерва проводят спаренными импульсами с промежутком 0,1-0,7 с. При миастении наблюдается уменьшение амплитуды второго потенциала действия мышц (в норме равны). Исследование вилочковой железы методами компьютерной томографии средостения, радионуклидным сканированием для исключения опухоли, гиперплазии. Иммунологическое исследование выявляет наличие АТ к АГ рецепторов ацетилхолина, Лечение. Антихолинэстеразные препараты - убретид, галантамин, пиридостигмин, неостигмин, калимин. Вспомогат леч-е: препараты калия, кальций, стимуляторы симпатоадреналовой системы и тонизирующие средства (эфедрин, экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин), поливитам (В, С, Е), эуфиллин (как блокатор фосфодиэстеразы, увеличивает содержание цАМФ в пресинаптической мембране), энцефабол, ноотропил. При тяжелой форме глюкокортикоидные гормоны, преднизолон в больших или средних дозах, длительное время ч/д по волнообразной методике. В начале лечения глюкокортикоидами следует  дозу АХП. Анаболические стероиды (ретаболил.) 1 раз в 1-3 нед до 10-12 инъекций на курс. Главным методом воздействия на вилочковую железу явл-ся тимэктомия, которая показана при тимоме и тяжелом прогрессирующем течении с плохим рез-м от консервативной терапии, Из физиотерапевтических методов - электрофорез новокаина (2 %) на синокаротидную область с двух сторон, на курс до 20 процедур, прозерин по методикам С.М. Вермеля и глазнично-затылочной. При лечении миастенического криза вводят парентерально АХП, глюкокортикоиды в больших дозах, сердечно-сосудистые средства, в тяжелых случаях проводят плазмаферез. Холинергический криз снимают атропином, реактиваторами холинэстеразы (дипироксим); применяют дезинтоксикацию. При обоих кризах своевременно подключают ИВЛ.