84. Гипоксические и ишемические поражения мозга у новорожденных. Клиника, диагностика, лечение.

Патогенез. При гипок­сии под влиянием дефицита кисло­рода происходит выброс катехоламинов и других вазоактивных веществ, приводящих к тахикардии и повыше­нию тонуса периферических сосу­дов, что позволяет более экономно перераспределить фетальный крово­ток. В результате увеличивается кро­вообращение в плаценте, мозге, серд­це, надпочечниках и уменьшается кро­воснабжение легких, почек, кишеч­ника, селезенки и кожи, вследствие чего развивается ишемия этих орга­нов и на коже выявляется так назы­ваемый рефлекс ныряльщика, или гу­синая кожа. Клинические проявления тяжелой гипоксии-ишемии мозга в период от рождения до 12 ч жизни: угнетение сознания (обычно глубо­кий ступор или кома);дыхательные нарушения (периоди­ческое дыхание или дыхательная недостаточность);сохранение реакции зрачков на свет и движений глазных яблок; гипотония мышц, движения мини­мальные; судороги. От 12 до24 часов: видимое повышение уровня бодр­ствования; судороги (дебют у 15—20 % но­ворожденных; возможно развитие эпилептического статуса); приступы апноэ (приблизительно у 50 % новорожденных);мышечная слабость:1) в верхних конечностях более вы­ражена, чем в нижних (у доно­шенных);2) гемипарез (у доношенных).От 24 до 72 часов: ступор или кома; остановка дыхания; стволовые нарушения функции глазодвигательных нервов и реакции зрачков; катастрофически прогрессирует ухудшение состояния при разви­тии ВЖК. Лечение. При тяже­лых формах с 1—2-го дня назначают дегидратационную терапию: струйные вливания 10—20 % раствора глюко­зы, лазикс (однократно), диакарб (1— 3 дня). При отсутствии отеков у детей с малой массой тела вопрос о назна­чении мочегонных средств решается индивидуально в каждом случае. Ла­зикс (фуросемид) показан при выра­женном возбуждении и сочетании энцефалопатии с распространенными отеками. Вводят внутримышечно или внутривенно в виде 1 % раствора в дозе 0,1 мл/кг в 1—2 приема. При быстром увеличении окруж­ности головы и струйном вытекании ЦСЖ при СМП показаны разгрузоч­ные пункции каждые 5—7 дней до на­ступления клинического улучшения или появления доказательств развития декомпенсации. При судорогах назначают 25 % рас­твор магния сульфата по 0,5 мл/кг, инъекции реланиума.

85. Внтуричерепная родовая травма. Родовые травматические поражения плечевого сплетения у детей. Клиника, диагностика, лечение.

К внутричерепной травме относят кровоизлияния в в-во мозга и его оболочки, расстройства мозгового кровообращения.Патогенез: разные виды акушерской патологии, родов, длительное стояние головки в родовых путях матери приводит к перераспределению крови, затруднению оттока, развитию застойных явлений. Часто при хронической гипоксии плода.Патоморфология: полнокровие мозга, венозный застой, капиллярные стазы в в-ве мозга и мягкой мозговой оболочке, дегенеративные изменения в коре, подкорковых образованиях, среднем мозге, мозжечке, продолговатом мозге, периваскулярном и перицелюллярном отеках. Деструкция, дистрофия, набухание миелиновых волокон, отечные изменения элементов глии, дисмиелинизация, мелкие диффузные кровоизлияния.Клиника: от легких общемозговых симптомов: связаны с нарушением ликвородинамики, гемодинамики (вялость, адинамия, повышенная возбудимость, цианоз, рвота, симптом Грефе, тремор, общая гиперестезия, легкое угнетение безусловных рефлексов, быстрая истощаемость) до выраженных очаговых симптомов: косоглазие, нистагм, птоз, анизокория, поражение лицевого нерва, псевдобульбарный синдром, судороги, мышечная гипотония и гипертония, резкое угнетение или отсутствие безусловных рефлексов).Внутричерепные кровоизлияния при механической травме головки плода, повреждаются сосуды. В клинике преобладают диффузные неврологические расстройства.Клинические формы:Субдуральная кровоизлияния при стремительных родах, когда резко смещаются кости черепа. Чаще травмируются сосуды, впадающие в верхний сагитальный и поперечный синусы, сосуды мозжечка. Одно- или двусторонние. Тяжесть постепенно нарастает. Сдавление жизненно важных центров ствола, подкорковых образований, дислокацию ликворных путей. Кожа холодная, бледная, дыхание учащено, нерегулярное, пульс аритмичный. Мышечный тонус снижен. Безусловные рефлексы отсутствуют или угнетены. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы отсутствуют. Ребенок не сосет, не глотает. Постепенно нарастают симптомы ВЧГ, появляются срыгивание, рвота. Очаговые или тонико-клонические судороги.Субарахноидальное кровоизлияние: чаще у недоношенных. Причина –асфиксия, повышающая сосудистую проницаемость, наложение щипцов, вакуум –экстрактора. Разрыв капилляров и мелких сосудов. Кровь в подпаутинное пространство, нарастающая картина асептического менингита, симптомы появляются на 3-4 день. Состояние ребенка резко ухудшается, он становится беспокойным, нарушается сон. Частые срыгивания, рвота. Мышечный тонус высокий. Симптомы повышения ВЧД –расхождение черепных нервов, напряжение большого родничка,косоглазие. Выраженная общая гиперстезия, тремор, ригидность мышц затылкаВнутричелудочковые кровоизлияния. Стремительные роды. При разрыве сосудов хориоидального сплетения. Глубокое коматозное состояние с расстройством дыхания, тоническими судорогами, опистотонусом. Не сосут, не глотают. Б\у рефлексы угнетены. Зрачки сужены, анизокория, плавающие движения глазных яблок, нистагм. Большой родничок напряжен. ГипертермияСубэпендимарные кровоизлияния разрыв мелких вен между хвостатым ядром и таламусом. Разрушение головки хвостатого ядра, глубокие расстройства ЦНС, нарушение регуляции вегетативно-трофических функций.Мелкие множественные кровоизлияния при затяжных родах, преждевременном отхождении вод, слабости родовой деятельности. Кислородное голодание. Беспокойны, выражение лица болезненное, судороги мышц лица и конечностей, рвота, угнетение б/у рефлексов. Несколько недель в последующем расстройства двигательные, эпилептические припадки, задержка умственного развития.В настоящее время к родовой травме относят только разрывы мозжечкового намета, синусов и магистральных сосудов. Мертворожденные или умершие в первые 5-7 дней.Диагностика: акушерский анамнез, течение родов, неврологическое исследование. Изменения со стороны глаз, изменения на глазном дне (отек, кровоизлияние). Очаги локализуются в области желтого пятна, вокруг соска зрительного нерва, по ходу сосудов и имеют вид пятен. Рассасываются в течение 7-9 дней. Цереброспинальная жидкость –цитоз 125 -130 лимфоцитов в 1мкл. Мутная, с примесью крови, увеличен белок. Измененные эритроциты давление повышено до 150-300 мл вод ст.,ЭХО,ЭЭГ, субдуральная пункция –субдуральные кровоизлияния.Лечение: централизованная подача кислорода, обогретая постель, возвышенное положение, холод (краниоцеребральная гипотермия). Кормят из бутылочки, зонд. При изменениях на глазном дне и в цереброспинальной жидкости антигеморрагическая, дегидратационная и рассасывающая терапия. Викасол, рутин с аскорбиновой кислотой. В\в введение нативной плазмы 10-15 мл на 1 кг массы 4-8 дней. Ацидоз –в/в 4-5% гидрокарбонат натрия 5-10 мл. противосудорожные препараты, витамины С, В. люмбальная пункция. Субдуральные и эпидуральные гематомы –хирургия. Лечебная гимнастика, массаж.Повреждения плечевого сплетения. Патологические роды. Клиника: зависит от уровня.Верхний паралич –при повреждении волокон, идущих от С_5-6. нарушается функция мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих плечо выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья. Рука разогнута во всех суставах, приведена к туловищу, ротирована внутрь в плече и пронирована в предплечье. Кисть в ладонном сгибании. Отсутствуют движения в плечевом и локтевом суставах, в пальцах кисти сохранены. Нижний паралич травматическае поражение корешков С_7-8, Т_1-2. нервы плечевого сплетения, иннервирующие мышцы предплечья и кисти. Руки приведены к туловищу, пронированы, внутренняя ротация не так резко. Отсутствуют движения в предплечье и кисти. Кисть свисает или в положении когтистой лапы. Движения в плечевом суставе сохраненыТотальный паралич: при повреждении всех шейных сегментов, и 1 грудного. Часто вовлекается спинной мозг. Конечность –гипотония, рука пассивно свисает, активные движения отсутствуют, вегетативные расстройства. Внутренняя ротация и пронация. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Рано мышечные атрофии в дистальных отделах. Лечение: конечность укладывают в специальную шину, придают физиологическое положение: плечо отведено под прямым углом, в наружной ротации, локтевой сустав согнут под углом 100-110, предплечье супинировано, кисть в положении тыльного сгибания. Лечебная гимнастика, массаж. Витамины В, пирогенал, дибазол, галантамин.