2Острые ринофарингиты у грудных детей

В раннем возрасте имеется ряд особенностей,котор пмогут отягощать течение заболевания:узость носовых ходов.незрелость иммунных механизмов,наличие аденоидных вегетаций,отсут навыков высмаркиваться и др.,что вусловиях воспаления способствует увеличению заложенности носа.У грудных детей процесс захватывает одновр-но слиз об-ку носа и носоглотки любой ринит в этом возр следует рассматривать как ринофарингит.Для детского возраста хар-на выражен-я реакция организма,сопровожд-ся высокой температурой тела(до39-40)м-т быть судороги,реже менингеальные явления.Грудные дети не могут сосать если заложен нос.После несколько глотков ребенок бросает грудь,чтобы вдохнуть воздух,поэтому быстро утомляется и перестает сосать,недоедает,худеет,плохо спит.

3)лечение отогенных абсцессов. При отогенных абсцессах мозга лечение хирурги¬ческое. Оно включает расширенную радикальную операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции,' кроме обычного объема хирургического вмешательства, произ¬водят обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутманновского треугольника. В зависимости от данных об¬следования и операционных находок выполняют пункцию ви¬сочной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через траутманновский треугольник и в редких случгях через сигмо¬видный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в трех направлениях пункцию не производят, глубина продви¬жения иглы в мозг не должна превышать 4 см. При обнаруже¬нии абсцесса иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно, после чего по игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии до абсцесса мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5—2 си, выводят их из мозга и тем самым формируют ход в вещество мозга до гнойника; в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины.

Санация абсцесса может производиться и закрытым спосо¬бом посредством пункций и промывания полости абсцесса растворами антибиотиков с помощью двух игл; через оз,ну из них раствор вводят в полость абсцесса, через другую отекает гной с введенным раствором. Таким путем удается опорохнять глубоколежащие абсцессы, вскрытие которых обычным путем наносит травму широкому слою здоровой мозговой ткани.

Наряду с хирургическим лечением проводят активную анти¬бактериальную, дегидратационную, детоксикационную тера¬пию, как при гнойном менингите.

Билет №3.

Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavitas nasi) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (ла-N терально). Она разделена перегородкой носа на две идентич¬ные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с

) внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоНосовыми пазухами — верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновидной (рис. 2.4)..,

Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиаль¬ную и латеральную (рис. 2.5).

^Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована дву¬мя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя горизонтальными пластинками небной коешУПо средней ли-нии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соедине¬нии ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В ^переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носо-небный нерв {п. nasopalatine) и носонебная артерия {а. па-sopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистои резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

дВерхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем отделе образована Носовыми костями, в__средних отделах — \ решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решет¬чатой кости (lam. cribrosa ossis ethmoidalis), в заднем отделе — передней стенкой клиновидной пазухи. Решетчатая пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий

(25—30), через которые в полость носа проходят нити обоня¬тельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соеди¬няющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорож¬денного решетчатая пластинка (lam. cribrosa) представляет со¬бой фиброзную пластинку, которая окостеневает к 3 годам жизни.

Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi), co-стойттТ!з_п^р^даёто1(рящевого и заднего костного отделов (рис. 2.6). Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа — cartilago septi nasi (четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует передний отдел спинки носа,' а передненижний

отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobilis septi nasi) в области преддверия. Костный отдел образован в задневерхней области перпендикулярной пластинкой решетчатой костц {lam. perpendicularis), а в задненижней — самостоятельной костью перегородки носа — сошником (vo¬mer).

У новорожденного перпендикулярная пластинка решетча¬той кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, а также между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хря¬ща — зона роста. Повреждение зоны роста (например, при хирургических вмешательствах) может вызвать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окос¬тенение перегородки носа заканчиваются к 10 годам, дальней¬ший рост перегородки происходит за счет зон роста.

В области ростковых зон благодаря разной скорости разви¬тия хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и гребни носовой перегородки, вызывающие нарушение носового дыхания.

^Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наи-болеё^сложная по своему строению, сформирована нескольки¬ми костями. В переднем и_сгзе4немотделах она образована ^лобным отростком верхней челюсти^едйальной стенкой верхней ' челюсти^] слезной костью ^решетчатыми ячейками. В_задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная midd-тинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного от¬ростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, лате^ть^ но — медиальной пластинкой крыловидного отростка клино¬видной кости, сверху — телом этой кости, сдизу — задним кра¬ем горизонтальной пластинки небной кости.

На латеральной стенке (рис. 2.7, а) в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины (conchae nasa-les): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasales inferior, media et superior).Нюкшя_носов&я раковина, наиболее крупная по раз¬меру, является самостоятельной костью, средняя и_ верхняя раковины сформированы решетчатой каэсью.

Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верх¬ний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется фш^ш_^1С11ёымло^ш.

У детей все носовые ходы относительно узкие, нижняя раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает быстро Наступающее затруднение носового дыхания даже при небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нару¬шение грудного вскармливания, так как без носового дыхания ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего воз¬раста короткая и широкая слуховая труба расположена гори¬зонтально. В таких условиях даже при небольших воспалитель¬ных явлениях в полости носа значительно затрудняется носо¬вое дыхание, что создает возможность забрасывания инфици¬рованной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха.

Нижний носовой ход {meatus nasi inferior) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа.В области его свода на расстоянии около 1,5 см от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока {ductus nasolacrimalis). Это отверстие образуется после рожде ния, задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению протока и сужению носовых ходов. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепле¬ния нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте, отступя примерно на 1,5 см от переднего конца раковины.

Средний носовой ход {meatus nasi medius) располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка в этой области имеет сложное строение и представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболоч- ки, которая называется фонтанелои (роднички). В переднем отделе среднего носового хода, под носовой раковиной, нахо¬дится полулунная {серповидная) расщелина (hiatus semilunaris), которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки — решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale). В во¬ронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу — естественное соустье верхнечелюст¬ной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и средние решетчатые ячейки. Естественное соустье верхнече¬люстной пазухи прикрыто крючковидным отростком — pro¬cessus uncinatus (небольшая серповидная пластинка решетчатой кости), отграничивающим полулунную расщелину спереди, по¬этому выводные отверстия пазух, как правило, не удается уви¬деть даже при осмотре полости носа эндоскопами (рис. 2.7, б). На боковой стенке полости носа в области переднего конца средней носовой раковины иногда можно идентифицировать одну или группу воздухоносных клеток — валик носа (agger nasi), в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка.

Распространенным вариантом строения является пневмати-зированный передний конец средней носовой раковины — пу¬зырек (concha bullosa ethmoidale), которая представляет собой одну из воздухоносных решетчатых ячеек. Наличие пузырька средней носовой раковины может приводить к нарушению аэрации околоносовых пазух с последующим их воспалением. В последние годы в связи с активным внедрением эндоско¬пических методов хирургического вмешательства необходимо знать детали анатомического строения и основные "опознава¬тельные" анатомические образования полости носа. Прежде всего понятие "остиомеатальный комплекс" — это система . анатомических образований в области переднего отдела сред-L ^А V) ней носовой раковины. В его состав входят крючковидный от-<у' .росток (серповидная костная пластинка), который является ЛУ гЯ медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючко-vijH, видного отростка на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины pacnoлoжeныJcл?ШJШ-...вCLluкc носа (agger nasj^. Последние могут быть представлены единой по¬лостью, но чаще это система отдельных клеток, которые от¬крываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного отростка под передним концом средней носовой раковины можно видеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой кости — большой пешещчп.гу*-'» ^учрРК (bulla ethmoidalis). Нако¬нец, противолежащий участок перегородки носа также входит в понятие "остиомеатальный комплекс" (рис. 2.8).

Верхний носовой ход (meatus nasi superior) распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное про-странство), куда открываются клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale и задние ячейки решетчатого лабиринта.

Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой обо¬лочкой. Исключением является преддверие полости носа, ко¬торое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы.

СлИЗИСТаЯ ОбОЛОЧКа ПОЛОСТИ нпгя Н?,,И,МАет -лппг.пи^игтпй ос-

новы, которая воооще отсутствует в дыхательном тракте (за •~искпючением_гюцголосовой полости). В зависимости от осо-бенностей строения слизистой оболочки и функционального назначения полость носа делится на два отдела — респиратор¬ный (дыхательный) и обонятельный.

Респираторная область носа (reg, respiratoria) занимает про¬странство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покры-' та многорябньт цилиндрический мерчщтельным эпителием,. (рис. 2.9)T"ria апикальной поверхности реснитчатых клеток располо¬жено около 200 тонких ресничек длиной 3—5 мкм, формиру¬ющих почти сплошной ковер. Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию. Час¬тота колебаний ресничек около 10—15 в минуту. В слизистой оболочке также имеются многочисленные бокаловидные клет-ки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвлен¬ные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистьиТ секрет, который через выводные протоки выходит на поверх¬ность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкост¬ницей, поэтому ее отсепаровку во время операции производят вместе с ними.

На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины слизистая обо¬лочка полости носа утолщается за счет пещеристых венозных сплетений раковины, состоящих из венозных сосудистых рас- ширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускула¬турой. При воздействии определенных раздражителей (холод¬ный воздух, мышечная нагрузка и др.) слизистая оболочка, содержащая пещеристые венозные сплетения, может мгновен-но набухать или сокращаться, тем самым суживая или расши¬ряя просвет носовых ходов, оказывая регулирующее воздейст¬вие на дыхательную функцию.

У детей кавернозная ткань достигает полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке перегородки носа иногда встречается рудимент обонятельного органа — со-шниково-носовой орган (Якобсона), располагающийся на рас-пияний" 2'см от переднего края перегородки носа, где могут образовываться кисты, а также возникать воспалительные про¬цессы.

Обонятельная область (reg. olfactoria) расположена в верхних отделах полости носа от нижнего края средней носовой рако¬вины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной щелью. Эпителиальный покров слизистой оболдч~ки "в этой области состоит из обонятельных биполярных клеток — веретенообраз¬ных, базальных и поддерживающих. Местами встречаются клетки Мерцательного эпителия, выполняющие очистительную Функцию, иоонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором, имеют длинную нитевидную форму с утолщением посередине, где находится круглое ядро. От обо¬нятельных клеток отходят тонкие нити — около 20 (filae olfac-toriae), которые через решетчатую пластинку решетчатой кости вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), а затем в обонятельный тракт (tr. olfactorius) (рис. 2.10). Поверхность обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом, вырабатываемым специальными трубчато-альвеолярными же-

лезами (боуменовы железы)..,Секрет способствует восприятию обонятельного раздражения.

Кровоснабжение полости носа (рис. 2.11). Наиболее крупная артерия носовой полости — КАин0®а®Н0~цф?н<щ, (a. sphenopalat¬ine) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сон¬ной артерии. Проходя через клиновидно-небное отверстие (for. spKenopalatina) вблизи заднего конца нижней носовой ракови¬ны, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости насади околодосовых пазух. От нее.в полость носа отходят задние носовые латеральные и nenfiropofjp^"^ яртррмм inn " MSVleS'poheriores laterales et septi).

Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжаются глазной артерией (a. ophthalmica) из системы вдтутренней сонной артерии. От нее через решет¬чатую пластинку в полость носа отходят:

передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior);

задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior).

Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети — киссельбахово место (locus Kiesselbachi). Здесь слизистая оболочка'нередко "истончена, "в этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотече¬ния, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.

Венозные сосуды. Особенностью венозного" оттока из полости носа является его связь с ©ваиамм крыловидного спле¬тения^ (plexus pterygoideus) и далее пещеристого синуса (sinus cavemosus), располагающегося в средней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указан¬ным путям и возникновения риногенных и орбитальных внут¬ричерепных осложнений.

Отток лимфы. Из передних отделов носа он осущест¬вляется в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов — в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Воз¬никновение ангины после операции в полости носа можно объяснить вовлечением в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным простран¬ствами. Этим объясняется возможность возникновения менин¬гита при оперативных вмешательствах в полости носа.

В полости носа различают иннервацию:

\J .,* обонятельную; \ •" чувствительную; "> • вегетативную.

Обонятельная иннервация осуществляется юбонятельным неръом'ХпГо1рпас1опш). Обонятельные нити, отходящие от чув¬ствительных клеток обонятельной области (I нейрон), прони¬кают в полость черепа через решетчатую пластинку, где обра¬зуют обонятельную луковицу (bulbus olphactorius). Здесь начи¬нается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятель¬ного тракта, проходят через парагиппокампальную извилину (gy-rus parahippocampalis), заканчиваются в коре гиппокампа (hippo¬campus), являющейся корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первоРГХглазной нерв — п. "ophthalmicus) и второй (верхнечелюст¬ной нерв — 'п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и'задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют бшсовы^от^де^П21_и_свод носовой полости. Вторая ветвь участ¬вует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонеб-ным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в ос¬новном к перегородке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв (п. infraorbital) к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объяс¬няет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатичес¬кая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервсям крыловидного канала (видиев нерв), ко¬торый начинается от "внутреннего сонного сплетения (верхний шейный симпатический узел).