Билет №2

1)Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) представляет собой полый орган, ,который верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается он под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой обо¬лочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связка¬ми, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соот¬ветствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей, которая хорошо смещается, что позволяет легко проводить пальпацию органа. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В слу¬чае поражения злокачественной опухолью активная подвиж¬ность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смеще¬ние.

У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ гортани, или возвышение, — кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Ada-mi). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпа-торное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область перстнещитовидной (lig. cricothyroi-deum), или конической, связки (lig. conicum), которую рассека¬ют (коникотомия) при необходимости срочного восстановле¬ния дыхания в случае асфиксии.

Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagi-nes laryngis), соединенные связками (рис. 4.1). Различают три одиночных и три парных хряща гортани.

^ Три одиночных:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

2) щитовидный хрящ (cartilago thyroidea);

3) надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (cartilago epiglotica).

^ И три парных:

1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoidea);

2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformis Wrisbergi).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является осно¬вой скелета гортани. По форме своей он действительно напо¬минает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя — пластинкой (lamina), или печаткой. Боковые поверх¬ности перстневидного хряща имеют верхние и нижние сустав¬ные поверхности для сочленения с черпаловидными и щито¬видным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) — самый боль¬шой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом, и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из ко¬торых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют выступ гортани, у верхнего края его имеется ^ещняя щитовидная вырезку (wowra thyroidea superior). На ьч^утренней поверхности угла, образованного пластинками щи-

товидного хряща, имеется возвышение, к которому при¬крепляются голосовые склад¬ки. С обеих сторон задние от¬делы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки — верхние и нижние рога (согпиа). Ниж¬ние — более короткие — слу¬жат для сочленения с перстне¬видным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наруж¬ной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea obliqua), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (carti¬lago epiglottica), представляет собой листовидной формы плас¬тинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена по¬зади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть — стебелек (petiolus epiglottidis) — посредством связки при¬крепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хря¬ща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью пластинки перстневид¬ного хряща. К передневнутреннему углу основания — голосо¬вому отростку (processus vocalis) — прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному — мышечному отростку (proces¬sus muscularis) — задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидно-го хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располага¬ются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи — это небольшие по размерам сесамовид-ные хрящи, непостоянные по форме и размерам.

Суставы гортани. В гортани имеются два парных сустава1. Перстнещитовидный сустав {articulatio cricothyroidea) об¬

разован боковой поверхностью перстневидного хряща и ниж¬

ним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе

вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает

или ослабевает натяжение голосовых складок, изменяя высоту

голоса.

2. Перстнечерпаловидный сустав {articulatio cri-

coarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного

хряща и верхней суставной поверхностью пластинки перстне¬

видного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе

(вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину

голосовой щели.

Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани от¬носятся:

1) щитоподъязычная срединная и латеральная (lig. thyro-hyoideum medianum et laterale);

2) щитонадгортанная (lig. thyroepiglotticum);

3) подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum);

4) перстнетрахеальная (lig. cricotracheale);

5) перстнещитовидная (lig. cricothyroideum);

6) голосовая складка [plica vocalis);

черпалонадгортанная складка (plica aryepiglotticum

8) язычно-надгортанная срединная и латеральная складки (plica glossoepiglotticum medianum et laterale).

Щитоподъязычная срединная и латеральная связки являются частями щитоподъязычной мембраны (тет-brana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка со¬единяет верхний край щитбвИДНбГо хряща с Телом подъязыч¬ной кости, а латеральная — с большими рогами подъязычной" Т^ютиТТТквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет над¬гортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с тра¬хеей. Она расположена между перстневидным хрящом и пер¬вым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка свя¬зывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани — эластический конус (conus elasticus), которая начинается на внутренней поверх¬ности пластинок щитовидного хряща в области его угла. От¬сюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя перстнещитовидную связку. Элас-тический конус образует прослойку между внутренней поверх¬ностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса, она покрывает голосовую мышцу, кото¬рая натянута между внутренней поверхностью утла щитовид¬ного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocalis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная складка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпало¬видного хряща.

Язычно-надгортанная срединная и латеральная складки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления — правая и левая ямки надгортанника.

Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно раз¬делить на две большие группы.

1. Наружные мышцы, участвующие в движении всей гор¬тани в целом.

Внутренние мышцы, обусловливающие движение хря¬щей гортани относительно друг друга. Эти мышцы уча¬ствуют в обеспечении функций дыхания, звукообразова¬ния и глотания

Наружные мышцы. В зависимости от места прикрепле¬ния их можно подразделить еще на две группы.

1. К первой группе относятся две парные мышцы, один

конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу,

а другой — к костям скелета:

• грудино-щитовидная {т. sternotheroideus);

• щитолодъязычная {т. thyrohyoideus).

2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной

кости и к костям скелета:

• грудино-подъязычная {т. sternohyoideus)',

• лопаточно-подъязычная {т. omohyoideus);

• шилоподъязычная (т. stylohyoideus);

• двубрюшная (т. digastricus);

• подбородочно-подъязычная (т. geniohyoideus).

Внутренние мышцы. Выполняют в гортани две основ¬ные функции.

1. Изменяют положение надгортанника во время акта гло¬тания и вдоха, выполняя клапанную функцию.

2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голо¬совой щели между ними (голосовая функция).

Положение надгортанника изменяют две пары мышц-анта¬гонистов.

Черпалонадгортанная мышца {т. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокраще¬ние черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидный карман ко входу в пищевод.

Щитонадгортанная мышца (т. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверх¬ностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортан¬ника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортан¬ник поднимается и открывается вход в гортань.

Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппара¬та, более многочисленна, чем предыд^и^^^2?лится на груп¬пы мышц: суживающие, расширяющшг^напрягающие и расслаб-ляющие голосовую щель. С^чс^^ДОЛ- К

Латеральная перстнечерпаловидная мыЩцТМт. cricoarytenoi-deus lateralis) — парная, начинается на/бокс/вой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется/к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отрост¬ки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки/сближаются, суживая голосовую щель.

Поперечная черпаловидная мышца {т. arytendideus transversus) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении/солижаются, суживая голосовую щель преимущественно ь>задней трети.

Косая черпаловидная мышца (nyarytenoideus obliquus) — пар-( ная, начинается на задней поверхности мышечного отростка \-одного черпаловидного дрящаи прикрепляется в области вер-хушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной ,.^^Зрпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, v,V перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.

Задняя перстнечерпаловидная мышца {т. cricoarytenoideus pos¬terior). Эта мышца начинается на задней поверхности перстне¬видного хряща и прикрепляется к мышечному отростку чер-паловидного хряща. При вдохе мышца сокращается, мышеч¬ные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачивают¬ся кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. При параличе г этой мышцы закрывается просвет гортани и дыхание стано-р вится невозможным.

Щиточерпаловидная мышца (т. thyroarytenoideus) начинается

на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща.

Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латерально-

L му краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловид-

ный хрящ вращается вокруг своей продольноррэъи кнаружи и

) "' смещается кпереди. а л

\ Перстнещитовидная мышца (т. cricothyroidms) прикрепляет-/ ся одним концом к передней поверхности дуги перстневидного [ хряща сбоку от средней линии, другим — к нижнему краю I щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовид-U ный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом

натягиваются, а голосовая щель суживается. j^ ' Голосовая мышца {т. vocalis) трехглавая, составляет основ-J, ную массу голосовой складки. Она начинается в области ниж-i ней трети угла, образованного внутренними поверхностями \ пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому от-( ростку черпаловидного хряща. По медиальному краю мышцы / проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей (^ принадлежит существенная роль в образовании звука. При со¬кращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укора¬чиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.

Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гор¬тань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверх¬ностной пластинкой шейной фасции, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают гру-дино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы (тт. ster-nothyroideus et sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гор¬тани прикрыта грудино-подъязычной мышцей, а под ней рас¬полагаются грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сверху гортань граничит с гортаноглоткой, а снизу — со вхо¬дом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани. Осуществляется двумя артериями:

• верхней гортанной артерией (a. laryngea superior);

• нижней гортанной артерией (a. laryngea inferior).

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щито¬видной артерии (a. thyroidea superior), которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (верхние гортанные артерия и вена, внутренняя ветвь

верхнего гортанного нерва) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щито¬видной артерии (a. thyroidea inferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis).

Венозный отток обеспечивается краниально через верх-нююТцитовидную вену (v. thyroidea superior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), каудально — через нижнюю щитовидную вену (v. thyroidea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфатическая система гортани делится на:

• верхний отдел;

• нижний отдел.

Отделы разделены голосовыми складками.

Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела, особен¬но, в области вестибулярных складок и желудочков гортани. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосу¬дами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.

Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лим¬фатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шей¬ными, лимфатическими узлами, расположенными вдоль внут¬ренней яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пред- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клини¬ческое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани со средостенными лимфатическими узлами.

Иннервация гортани. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:

• верхним гортанным нервом (п. laryngeus superior);

• нижним гортанным нервом (п. laryngeus inferior). Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от

блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва (gangl. superior n. vagi). Позади большого рога подъязыч¬ной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наруж¬ную ветвь (г. externus) — двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (г. intemus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior), смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением псрстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок.

Нижние гортанные нервы разных сторон являются продол-жением правого и левого возвратных гортанных нервов, кото¬рые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней по¬верхности пищевода слева.

Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла — gangl. cervicothoracicum (звездчатый узел — gangl. stellatum).

Полость гортани (cavitas laryngis). По форме напоминает пе¬сочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этапа (рис. 4.5).

1. Верхний — преддверие гортани (vestibulum laryngis) — рас¬положен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу.

2. Средний — голосовая щель (rima glottidis) — пространство между голосовыми складками, через которое происходит сооб¬щение с нижним этажом гортани.

3. Нижний — подголосовая полость, простирающаяся от го¬лосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной по¬лости, расширяющейся книзу.

Вход _в.гортань {adilus laryngis) спереди ограничен надгортан¬ником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными склад¬ками и _стенками глотки располагаются грушевидные карманы {recessus piriformis), которые позади гортани переходят в пище¬вод. На дне грушевидного кармана имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки — образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной арте¬рией. Углубления междусрединной и боковыми язычно-над-гортанными складками, которые соединяют переднюю поверх¬ность надгортанника с корнем языка, называются ямками над¬гортанника (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных скла¬док слизистой оболочки. Верхняя пара называется вестибуляр¬ными складками {plica vestibularis), нижняя — голосовыми склад¬ками {plica vocalis). Длина голосовых складок у новорожден¬ных составляет 0,7 см, у женщин— 1,6—2 см, у мужчин — 2—2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибуляр¬ными складками имеются углубления — желудочки гортани ventriculus laryngis (морганиевы желудочки), кнаружи и кпере¬ди в которых имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки желудоч¬ков гортани находится скопле¬ние лимфаденоидной ткани. Ширина" просвета гортани у мужчин составляет около 15— 22 мм, у женщин — 13—18 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Слизистая оболочка горта¬ни является продолжением сли¬зистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Го¬лосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпалонад-гортанные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстлана многослойным плоским эпителием, что важ¬но учитывать в диагностике опухолевых заболеваний