Билет№15

1) Клиническая анатомия трахеи

Трахея— это полая цилиндрическая трубка, являю¬щаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV—V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соеди¬нены соединительнотканной мембраной — перепончатой стен¬кой трахеи {paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышеч¬ные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пре¬делах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи {cartilagines tra cheales) связаны между собой посредством кольцевых связок (lig. annularia). Внутренняя по¬верхность трахеи выстлана сли¬зистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцатель¬ным эпителием. В подслизи-стой основе расположены сме¬шанные железы, которые вы¬рабатывают белково-слизис-тый секрет. С внутренней сто¬роны трахеи в месте ее разде¬ления на два главных бронха образуется выступ полулун¬ной формы — место соедине-ния медиальных стенок глав¬ных бронхов — киль трахеи (carina tracheae).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15", его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продол-жением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Топография трахеи (рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri-cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи нахо¬дится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная ар¬терия.

/ В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая ¦ сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей распо¬лагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи. Осуществляется за счет нижней щи¬товидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за счет бронхиальных ветвей груд¬ной части аорты (rr. bronchioles aortae thoracicae).Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и перед¬ними средостенными узлами. Иннервация трахеи. В ней принимают участие возврат¬ный гортанный и блуждаю¬щий нервы (п. vagus), а также ветви нижнего гортанного нер¬ва (п. laryngeus inferior). Сим¬патическое влияние представ¬лено нервами, отходящими от симпатического ствола (trun-cus sympathicus).

Клиническая анатомия бронхов

После разделения трахеи на два бронха, каждый из которых определяется как главный, основной, бронх. Правый бронх короче и шире левого и является как бы продолжением трахеи, левый отходит под более острым углом чем правый, поэтому инородные тела чаще попадают именно в правый бронх. Бронхиальные хрящевые полукольца открыты сзади, их свободные концы соединены фиброзной тканью с мышечным слоем из пучков мышечных клеток. Между собой они соединяются при помощи плотной соединительной ткани. Слизистая оболочка бронхов покрыта мерцательным эпителиеем, реснички которого движутся в сторону трахеи и гортани. На поверхности слизистой оболочки открываются потоки многочисленных желез. В толще легких от стволовых бронхов, или бронхов 1-го порядка, отходят бронхи 2-го порядка (по 4 с каждой стороны). Бронхи 2-го порядка делятся на бронхи 3-го порядка и т.д., до конечных бронхиол. Ответвления конечного бронха входят в состав альвеолярного дерева, которое обеспечивает газообмен.

Методы исследования трахеи и бронхов

Осмотр трахеи и бронхов производят с помощью бронхоскопов, как гибких, снабженных волоконной оптикой, так и жестких. Бронхоскопия, проводимая через рот больного, называется верхней, а проводимая через ранее наложенную трахеостому — нижней.

2, Носовое кровотечение —epistaxis — чаще всего (в 95 % на­блюдений) происходит из передненижнего отдела перегородки носа, где имеется сеть поверхностно расположенных сосудов, капилляров и прекапилляров. Это место называется кровоточи­вой зоной перегородки носа или locusKiesselbachii. Носовое кровотечение может возникать без видимой внешней причины— так называемое спонтанное носовое кровотечение, кроме того, оно может быть травматическим и послеоперационным. Спон­танное носовое кровотечение вызывается общими и местными причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболе­вания, сопровождающиеся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, болезнь Ослера—Рандю), болезни системы крови, почек, пече­ни, инфекционные заболевания (чаще других—грипп). К спон­танным носовым кровотечениям, обусловленным общими причи­нами, относятся также викарные носовые кровотечения при дис-менорее, кровотечения, возникающие при резком понижении атмосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровотечения: эрозия или разрыв артериальной ветви или артериальных капилляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома мягких тканей полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.

Симптомы—истечение алой, не пенящейся крови из перед­них носовых отверстий, отекание крови по задней стенке глот­ки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струёй. В результате заглатывания крови в желудок возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотече­нии развивается предобморочное и обморочное состояния— бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления. Диагноз обычно не представляет труд­ностей. Необходимо дифференцировать носовое кровотечение с кровотечением из нижних дыхательных путей, в последнем случае кровь пенистая, кровотечение сопровождается кашлем. Для остановки кровотечения необходимо придать возвышенное положение, голове пациента; прижать крыло носа « перегородке носа, перед этим можно ввести в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода, 10 % раствором антипирина, 0,1 % раствором адрена­лина, 5 % раствором ферропирина); положить холод на затылок и переносье на 30мин. Внутрь дают или вводят парентерально следующие средства: викасол по0,015 г 2 раза в день

3)Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис

7^омбоз_сигмовидного синуса (trombophlebitis sinus sigmoidei) — формированйе и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки.

Чаще всего развивается тромбофлебит, сигмовидного и по¬перечного синусов. Причиной синустромбоза и следующего за ним сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, осо¬бенно в тех случаях, когда процессе распростроняется на сосцевидный отросток,.. Обычно -развивается тромбоз ситовидного и поперечного синусов; поражение других синусов (каменистых, пещерестого) встречается значительно реже и бывает вто¬ричным. При контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — развивается перифлебит^ перисинуозный абсцесс. В отличие от других венозных сосудов стенки синусов спадаются, в них отсутствуют клапаны и давление крови очень невысокое. Все это способствует образованию тромба в нем.

При развитии флебита воспаление постепенно захватывает вс1о_трлщу стенки, включая и эндотелий. На внутренней стенке синуса происходит oтложение фибрина, что еще больше за-трудняет кровоток ведет к быстрому росту тромба, который постепенно становится обтурирующим. Дальнейшее увеличе¬ние тромба возможно в краниальном направлении, где он может распространиться~~даже на противоположную сторону, или по направлению к верхней луковице внутренней яремной в.ены и ниже по яремной вене" вплоть до плечеголовной вены. Бактерии и их токсины ведут к гнойному расплавлению тромба а иногда к некрозу__стенки синуса гннойные метастазы и частички тромба, которые отрываются от его концов, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу, фо'рмитзуя.^метастазы _в_легких. Возможно~попаданйе ^бактерий волевые отдалы^сердца и в^большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, по¬чках, подкожной жировой клетчатке и в других органах.

Клиника. Клиническая картина при тромбозе сигмовидного и поперечного синусов характеризуется общими и местными симптомами. Наиболее демонстративным признаком является температурная реакция. Уже в первые часы и дни заболевания уттодавляющего большинства больных развивается__сепсис_ и температурная кривая становится гектической с перепадами на 2-3С Быстрое повышение темШратурыг"тёла"до 39—40 °С сопровождается потрясающим ознобом; через несколько часов происходит критическое" снижение температуры, сопровож-дающееся пролйвньтм^отом. Иногда в течение суток может быть несколько'таких подъемов температуры тела, поэтому у больного следует измерять ее каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде случаев может быть связано с применением антибиотиков, а также наблюдается у больных со сниженной реактивностью организма, например при диабете. Поэтому по отсутствию значительного подъема температуры тела не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гекти-ческая температура с ознобом наблюдается редко, температур¬ная кривая чаще имеет постоянный характер. При синустромбозе нередко отмечается бледностькожных покровов,иногда с землистым оттенком; можно наблюдать"" желтушность кожи _и_скдер_. ~~~В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лей¬коцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрсь филов, увеличенная СОЭ, нарастающия гиперхромная анемия. Обязательно производят по^егз_крови^на стерильность; обнару¬жение возбудителя подтверждает диагноз сёгкщсаГОднако от¬рицательный результат посева еще не исключает этого диагно¬за, так как появление в крови микробов происходит не непре¬рывно.забор_крови необходимо делать в момент подъема тем¬пературы тела, во время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.

v При спиннрмозговой пункции определяется высокое лик-ворн"оё давление^ но_состав спинномозговой жидкости "нор¬мальный. Иногда получают ксантохромную спинномозговую жидкость" за счет примеси эритроцитовЭто наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечают отечнрсть_и_болезиенно'сть прл пальпации мягких^ тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответственному месту выхода эмиссарных вен, соединяющих сигмовидный^ синуc с венами мягких тканей отростка (симптом гризингера)_ Возникновение этого сим1тгома объясняется распространением тромба в эмиссариые вены сосцевидного отростка.

При тромбозе внутренней яремной вены определяется бо¬лезненность в области сосудистого пучка шеи по переднему^ Краю 1рудино-ключично-сосцевидной мышцы {симптом Уай-тинга). При этом голова Рольного Бывает наклонена в сторону поражения. При явлениях перифлебита в области верхней лу¬ковицы внутренней яремной вены могут наблюдаться симпто¬мы поражения языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нер-гзоь\ что проявляется замедлением~пульса, затруднёниш^ота^ нияТ "охриплость юТолоса.

Характерным" для тромбоза поперечного синуса считается

Парез мышц, иннервируемых отводящим (VI) нервом, обуслов-

ленный, возможно отеком твердоЙ МОЗГОВОИ~ОЬОЛочки на основании мозга синустромбозе, осложненном ограниченном менингитом, могут наблюдаться парезы и других глазных

мышц. "

^на рентгенограммах височной кости отмечаются деструктивные изменения сосцевидног^отростка и разруше-ние ячеек и часгго призднаки холестеатомы

Диагностика. В типичных случаях синустромбоза не пред¬ставляет затруднений. Если у больного с гнойным средним отитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается до 39 °С и выше и имеет при этом^^емиттирзтогдий характер, то это должно насторожить врача в отношении возможности синустромбоза. Диагноз облегчается при наличии метастазов. Затруднения в диагностике возникают при "нетипичной темпе¬ратурной реакции (например, если температура тела держится на субфебрильных цифрах). Подтверждается диагноз на опера¬ции, сопровождающейся ревизией_синуса.

Лечение. При отогенном тромбозе^ейгмовидного синуса и

сепсисе лечение, хи2УРШче.ско.е и проводится экстренно, как и

при других..внутричерепных отогенных осложнениях. Сразу по

установлении диагноза хронического или острого гнойного

среднего отита и наличия синустромбоза и сепсиса выполняют

расширенную радикальную операцию на среднем ухе. В ходе опе-

рации обнажают стенку синуса (рис. 5.53) и^пунктируют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса^ Если через иглу кровь не получена, скальпелем всТсрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб В ряде случаев тромб распространя¬ется так далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что уда¬лить его полностью не удается. Чаще всего и не следует стре¬миться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса, а также интенсив¬ная антибактериальная терапия нередко оказываются достаточ¬ными. Лишь в тех редких случаях, когда септические явления

в первые дни после операции не проходят, показана перевязка внутренней яремной_вены или раскрытие пооперечного синуса.

антибиотики назначают в максимальных дозахГчасто нёсколь-

ко антибиотаков, осуществляя их подбор после получения

результатов исследования микробной флоры и чувствительнос¬

ти ее к различным антибиотикам. Назначают также нистатин,

витамины, антикоогулянтную, детоксикационную и дегидратационную, а также симптоматическую терапию.