2) Хронические риниты

Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой обо¬лочки, равномерной припухлостью носовых раковин.

Основные симптомы заболевания — нарушение носового дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холо¬де. При лежании на боку заложенность носа более выражена в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих ра¬ковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слу¬ховой трубы (тубоотит).

При передней риноскопии определяются небольшая гипе¬ремия и набухание слизистой оболочки в основном в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко ци-анотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое.

Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофичес¬кой выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1 % рас-твором адреналина, галазолином и др.). Значительное умень¬шение объема нижних носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их вы-ражено незначительно или отсутствует, это указывает на гипертрофический процесс.

Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, клима¬тические) и эндогенные (искривление перегородки носа, уда¬ление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие вещества: 3—5 % раствор протаргола (колларгола) по 5 капель 2—3 раза в день в полость носа, смазывание слизистой оболочки 3—5 % раствором нитрата се¬ребра (ляписом), 2 % салициловой мазью. Одновременно мож¬но рекомендовать тепловые процедуры — УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц). 2.4.7. Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyper-throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разраста¬ние и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже — средней, в местах локализации ка-вернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание и значительные размеры.

Клиника. Заболевание характеризуется длительным течени¬ем, постоянным затруднением носового дыхания, не проходя¬щим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодически¬ми головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У неко¬торых больных отмечается понижение обоняния и вкуса раз¬личной выраженности. Постоянная заложенность носа обу¬словливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Гипертрофия заднего конца ниж¬ней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носо¬вой раковины может сдавливаться отверстие носослезного про¬тока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнкти¬вит.

При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом ниж¬ней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть глад¬кой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умерен¬но гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некото¬рых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней носовой раковины.

Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипер¬трофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объ¬ем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состо¬ятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсиро¬вано из-за сужения носовых ходов.

Лечение. Применяют различные методы хирургическо¬го лечения, целью которых является восстановление носо-вого дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи¬рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци¬онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин или других от¬делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.

При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо¬лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию.

При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо¬лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-томия) с применением эндоскопов или микроскопа.

Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра¬ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией (сублюксацией).

Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ¬водят под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро¬пин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % рас¬твор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизис¬тую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раство¬ром дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди¬медрола и др.

Эффективным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя конхотомия (рис. 2.20, а). Операцию производят в стациона¬ре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для умень¬шения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофиро¬ванную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей (рис особенно переднего конца, так как полное удаление раковины излишне и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа.

Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой мар¬левыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном.

В настоящее время в связи с внедрением в медицину опти¬ческих систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозри¬мых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофи¬рованных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют со¬бой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда- лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизи¬стой оболочки (рис. 2.21).

В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения ис¬пользуют генератор ультразвука с набором специальных волно¬водов. После предварительной аппликационной и инфильтраци-онной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов.

Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце нижней носовой раковины, через который с помощью распатора мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание.