Билет№8

1 Барабанная перепонка (membranatympani) разделяет на­ружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупро-зрачная "пластинка, по форме напоминающая овал, вытя­нутый, сверху вниз. Вертикальный размер> барабанной перепонки примерно 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь около 55—60 мм². У детей размеры барабанной перепонки почти такие же, как у^шрс^едьгх, однако она имеет более округлую форму и днадительно толще за счет толщины кожи и слизистой оболочки. По отношению к оси наружного слухового прохода барабан­ная, дерепонка располагается косо, образуя острый угол около 30° с нижней и передней стенками. Кроме того, барабанная перепонка воронкообразно втянута внутрь ба­рабанной полости, так.что центральный ее отдел — пупок (umbo) соответствует месту наибольшего втяжения. В раз Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-хрящ^вжо„.,..бар^бан_ного кольца — волокнисто-хрящевое кольцо (annulusfibrocartilagineus), однако вверху~жёлобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке (incisuratympanica, или ривинусова вырезка — ШГсига' l^rvinus)^ Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90 % ее площади, обозначают как натянутую ее часть (parstensa), а небольшой участок, расположенный в области барабанной вырезки, носит название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны (parsflaccida, s. membranaShrapnelli).

Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: -ларужыто — кожного (эпидермального), внутреннего — эпителиального, являющегося продолжением слизистой обо­лочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами. Радиальными волокнами к барабанной перепонке прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внут­ренним и средним слоями. Нижний конец рукоятки молоточка чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронко­образное углубление — пупок барабанной перепонки {umboтет-branaetympani). Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый сна­ружи короткий отросток — processusbrevis (латеральный отрос­ток — processuslateralis), от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя молоточковые складки (plicamallearisanterioretposterior), разделяющие натянутую и ненатя­нутую части барабанной перепонки.

При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перлаТйутрово-серый цвет, на ее поверхности различаются ряд ее опознавательных пунктов: рукоятка;. короткий отросток; передняя и задняя молоточковые складки; пупок;

световой конус, образующийся в результате отражения света, падающего на поверхность барабанной перепонки

Для удобства описания выявленных при отоскопии измене­ний барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта,образованных пересечением линии, проходящей вдоль рукоят­ки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также проходящего через пупок. Различают передневерхний , задневерхний передненижний и задненижний квадранты. Световой конус, имеющий вид блестящего равнобедренного треугольника, расшзлдгжхедвпередненижнем квадранте. "^-"

КровоснабжеЖб. Со . сторонь наружтгого уха осуществляется из глубокой ушной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии) и со стороны среднего уха — из передней барабанной артерии (a. tympanicaanterior). Сосуды барабанной перепонки располо­жены в виде--двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутрен­ней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной пере­понки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабан­ной перепонки анастомозируют между собой. Вены барабан­ной перепонки впадают в наружную яремную вену, в попе­речный синус и в менингеальные вены.

Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиуш-ным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация барабанной перепонки — от ушной ветви блуждающего нерва (г. auricularisn. vagi), а также барабанным нервом (ветвь языко-глоточного нерва) и ушно-височным нервом (п. auriculotem­poral).

2 Для остановки кровотечения необходимо придать возвышенное положение, голове пациента; прижать крыло носа « перегородке носа, перед этим можно ввести в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода, 10 % раствором антипирина, 0,1 % раствором адрена¬лина, 5 % раствором ферропирина); положить холод на затылок и переносье на 30 мин. Внутрь дают или вводят парентерально следующие средства: викасол по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1 % раствора в вену; аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или 5—10 мл 5 % раствора в вену; 10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь или 10 мл в вену; е-аминокапроновая кислота по 30 мл 5 % раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно капельно; фибриноген 2—4 г внутривенно капельно (противо¬показан при инфаркте миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах различной этиологии); адроксон по 1 мл 0,025 % раствора до 4 раз в сутки подкожно или внутримышеч¬но; дицинон по 2—4 мл 12,5 % раствора в вену или мышцу одно¬кратно, затем через каждые 4—6 ч еще по 2 мл или по 2 таб¬летки (таблетка—0,25 г) внутрь; 10 мл 10% раствора меди¬цинского желатина в вену; по 1—2 мл 1,5 % раствора гемофо-бина под кожу до трех раз в день или ио 2—3 чайной ложке 2—3 раза в день; стерильная викасольная плазма по 100— 150 мл внутривенно; одногруппная кровь по 50—75 мл с крово¬останавливающей и 100—150 мл с заместительной целью. Мест-но проводят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра (20—40% раствор или lapis in substantia—жемчу¬жина ляписа), гальванокаутером. Прижигать в один сеанс с обеих сторон нежелательно, но если это необходимо, то прижи¬гания производят на разных уровнях перегородки носа. На кро¬воточащий участок слизистой оболочки можно воздействовать с помощью гальванокаутера, ультразвукового аппликатора, углекислого лазера, криоаппликатора, т. е. прижечь, разрушить или приморозить кровоточащее место. Иногда производят гидравлическую отсепаровку слизистой оболочки и надхрящ¬ницы перегородки носа 0,5 % раствором тримекаина или 1 % раствором новокаина в количестве 3—5 мл; в полость носа вво? дят фибринную пленку, гемостатическую губку, сухой тромбин или поролон, пропитанный антибиотиками, производят перед¬нюю или заднюю тампонаду. При обильном длительном, не останавливающемся носовом кровотечении иногда требуется пере-вязка сосуда—решетчатой, внутренней верхнечелюстной, на¬ружной сонной или общей сонной артерий. Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое кровотечение в 90—95 % бывает из переднего отдела перегородки носа. Для выполнения тампонады необходим колен-чатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шири¬ной 1,5 см, длиной 10 и 20 см. Тампонада носа – манипуляция очень болезненная, поэтому перед ней в области слизистой обо-лочки носа следует произвести обезболивание путем распыления или закапывания в нос 2 % раствора дикаина или 5 % раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достичь введением в мышцу смеси 1 % раствора промедола, 2 % раствора димед¬рола по 1 мл и 50 % раствора анальгина - 2 мл.

Техника передней тампонады: при передней риноскопии в по¬лость носа вводят марлевые тампоны, пропитанные вазелино¬вым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно' подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7—8 см последовательно, один за другим, в общий носо¬вой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между ней и нижней носовой раковиной. Если имеется кровотечение из сред¬них или задних отделов полости носа или если место кровотече¬ния определить не удается, производят тампонаду всей поло¬вины носа длинной марлевой турундой в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады тре¬буется 2—3 такие турунды. Вместо марлевых турунд можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибринную пленку, кро-воостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиоти¬ком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.

Заднюю тампонаду производят при неэффективности перед¬ней. Для ее выполнения необходим резиновый катетер, колен¬чатый пинцет, носовой корнцанг, марлевый тампон, сделанный в виде тюка размером 2Х3 см, перевязанный крест-накрест тре¬мя толстыми шелковыми нитями, длина концов которых до 15см. Перед манипуляцией необходимо ввести в мышцу лити-ческую смесь (1 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 2 % раствора димедрола, 2 мл 50 % раствора анальгина). Заднюю тампонаду выполняют так. В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку и затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выве¬денному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направлении потягиванием за его конец, выступаю¬щий из переднего носового отверстия. По мере извлечения кате¬тера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и уста¬навливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введенным через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благо¬даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из перед¬него носового отверстия (третью нить вынимают изо рта и при¬клеивают к щеке лейкопластырем; она будет нужна в после¬дующем для извлечения тампона из носоглотки при растампонировании больного). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нхти, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватн&м шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднег», тампона и удерживает его в носо¬глотке. Тампоны в носу (ври передней и задней тампонаде) оставляют на 1—2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха и околоносовых пазух, риногенного сепсиса.

Пациенты с носовым кровотечением часто нуждаются в гос¬питализации. Такая необходимость возникает при неэффектив¬ности передней тампонады, а также при значительной кровопотере. Место госпитализации определяется причинами, вызвав¬шими кровотечение: при местных - госпитализация в ЛОР отделение, при общих - в терапевтическое или инфекционное.