2) Туберкулез гортани

Раньше гортань считали наиболее частой локализацией ту¬беркулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза проис¬ходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается кон¬тактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. В этом случае мокрота, содержащая ми-кобактерии, прилипает к слизистой оболочке гортани и вызы¬вает ее мацерацию, вследствие чего инфекция проникает в подслизистый слой. Второй путь проникновения инфекции — с током крови (гематогенный путь), третий — распростране¬ние инфекции по лимфатическим путям (лимфогенный путь).

В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: I) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей.

В I стадии (инфильтрат) происходит скопление туберку¬лезных бугорков в подслизистом слое. При выраженной со¬противляемости организма вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, которая, однако, не склерозируется. В дальнейшем процесс захватывает железы, расположенные в подэпителиальном слое. В этом случае наблюдаются гибель эпителия и образование язв (II стадия). При неблагоприятном течении заболевания и присоединении вторичной инфекции в процесс вовлекаются надхрящница и хрящ (III стадия).

Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в об¬ласти голосовой или вестибулярной складки и межчерпало-видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.

Иногда наблюдается нарушение дыхания, которое возни¬кает при образовании инфильтратов в подголосовом про¬странстве. Кровохарканье — нехарактерный признак туберку¬лезного поражения гортани; наиболее часто оно наблюдается при распаде туберкулезного очага в легком.

Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани со¬ответствует стадиям развития процесса. Однако следует по¬мнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловид-ные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяже¬лее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в ста¬дии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и результатов ларингоскопии. Как правило, одностороннее поражение, гиперемия, инфильтрация, язва явля¬ются характерными признаками туберкулеза. Однако такая клиническая картина возможна и при опухолевом процессе. В таких случаях большую помощь в дифференциальной диа-гностике должна оказать биопсия. При неспецифическом вос¬палении гортани обычно наблюдается ее двустороннее пора¬жение. Наряду с этим двусторонний процесс следует отличать от сифилитического, для чего необходимо тщательно собрать анамнез, поставить реакцию Вассермана, а иногда нужно про¬вести пробное противосифилитическое лечение.

Во II стадии, характеризующейся образованием язв, диа¬гноз устанавливают на основании ларингоскопической карти¬ны (описание язвы представлено выше) и результатов гистоло¬гического исследования кусочка ткани, взятого из края язвы на слизистой оболочке. При далеко зашедшем процессе (III стадия) заподозрить туберкулез гортани нетрудно, поскольку деструктивные изменения значительно выражены. Следует иметь в виду, что во всех случаях, когда возникает подозрение на туберкулез гортани, необходимо тщательное обследование больного, в частности исследование легких, биопсия.

Профилактика. Основа профилактики — проведе¬ние раннего и рационального лечения общего туберкулезного процесса. Больной туберкулезом легких не должен громко го-ворить, ему следует назначать препараты, предупреждающие сильный кашель. Курение, алкоголь и раздражающая пища должны быть исключены.

Лечение. На первом плане — лечение основного забо¬левания (обычно туберкулеза легких), включающее и проведе¬ние мероприятий по созданию больному оптимальных усло¬вий труда и быта.

Из лекарственных средств основными являются стрепто¬мицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразина-мидом, этамбутолом, стрептомицином и др.

В каждом конкретном случае необходимо решать вопрос о целесообразности проведения повторных курсов химиотера¬пии, а также вливаний в гортань или ингаляций этих препара¬тов.

Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вли¬вать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижига¬ние язв производят трихлоруксусной кислотой после анесте¬зии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина.

В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортан¬ного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому.

Прогноз. В настоящее время благоприятный. В связи с применением современных антимикробных средств и проти¬вотуберкулезных препаратов, широким проведением диспан-серизации туберкулезный хондроперихондрит развивается редко.

В первой фазе заболевания режим должен быть домашним, при высокой температуре тела - даже постельным. Диета витамини­зированная. Следует запретить пациенту сморкаться и назна­чить сосудосуживающие капли в нос для улучшения дренажной функции слуховой трубы, что позволит экссудату из барабанной полости свободнее оттекать в носоглотку.

В первой стадии заболевания основной задачей является ослабление боли и предупреждение дальнейшего развития воспа­ления. Для этого назначают в ухо растворы, обладающие обез­боливающим свойством, например 5% раствор карболовой кислоты в глицерине.

Болеутоляющие средства хорошо назначить и внутрь вместе с жаропонижающими и седативными. Например, анальгин с амидопи­рином и фенобарбиталом, ацетилсалициловую кислоту, седалгин, пенталгин и другие лекарственные обезболивающие и противо­воспалительные препараты.

Из физиотерапевтических средств в это время назначаются токи ультравысокой частоты. Они оказывают бактериостатическое и даже бактерицидное действие. Можно назначить прогрева­ние лампой соллюкс, а в домашних условиях - согревающий ком­пресс или сухие теплые повязки.

При очень бурных воспалительных явлениях можно применять холод в виде пузыря со льдом.

Из общих лечебных средств назначают сульфаниламиды или инъекции пенициллина (в возрастной дозировке). При малой эффек­тивности пенициллина его заменяют другими антибиотиками, но не ототоксическими.

Конечно, при наличии гнойного отделяемого в ухе желательно предварительно определить чувствительность микробной флоры к антибиотикам. К этому всегда следует стремиться!

Для скорейшего купирования воспалительного процесса целе­сообразна дегидратационная и гипосенсибилизирующая терапия: внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция.

Очень эффективным методом лечения острого гнойного воспа­ления среднего уха является разработанная в нашей клинике пенициллин-новокаиновая меатотимпанальная блокада. На одну блокаду необходимо 250 000-500 000 ЕД бензилпенициллина, предпочтительнее его натриевая соль (детям в соответствующей возрасту дозировке) в 1,5-3 мл 1% раствора новокаина (или 0,5% раствора тримекаина). Иглу вкалывают в заушную область, по линии прикрепления ушной раковины на уровне стыка задней и верхней стенок наружного слухового прохода и продвигают вглубь до надпроходной ости, после чего вводят лекарственное средство. Если игла расположена правильно, то во время ин­фильтрации тканей новокаином с пенициллином появляется побе-ление кожи задней и верхней стенок наружного слухового про­хода в костном отделе и задних квадрантов барабанной пере­понки.

Этот метод лечения можно применять в любом возрасте при хорошей переносимости пенициллина.

Во второй стадии острого отита - перфоративной - необхо­димо 2-3 раза в день производить очистку наружного слухового прохода, лучше - влажную. Для этого на несколько минут зака­пывают в ухо 3% раствор перекиси водорода, затем слуховой проход тщательно высушивают ватными тампонами, после чего применяют различные дезинфицирующие средства. Предпочтитель­нее использовать 3% раствор борного спирта, спиртовые растворы: 5% раствор сульфацила натрия, 0,1% раствор этакридина лактата.

Все названные средства применяют только в теплом виде, как и ушные капли, или ими смачивают марлевые полоски - турунды и вводят их в глубь слухового прохода, к барабанной перепонке.

Все остальное лечение, проводимое в 1-й стадии заболева­ния (за исключением обезболивающих капель в ухо), остается и во 2-й.

Обычно при остром течении отита перфорация наступает на 2-3-й день заболевания. Поэтому если при соответствующем лечении держатся сильная боль в ухе, высокая температура тела и другие проявления общей интоксикации, а барабанная перепонка выпячена и имеется болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, но перфорация не наступает, то на 4-5-й день заболевания совершенно необходимо дать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. произвести парацентез.

Своевременно произведенный парацентез не только избавля­ет пациента от сильной боли, но и способствует скорейшему разрешению воспалительного процесса, уменьшению общих явле­ний интоксикации, профилактике мастоидита и нормализации слуховой функции. Барабанная перепонка после парацентеза заживает лучше, чем после спонтанного прободения. Парацентез чаще применяют у детей, так как детская перепонка (особенно в грудном возрасте) толще и больше сопротивляется прорыву, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, менингизм) бывают выражены резче.

Прокол или разрез барабанной перепонки производят в ее задних или нижних квадрантах специальной копьевидной иглой, которая называется парацентезной. Мы рекомендуем производить парацентез под меатотимпаиальной анестезией, которая выпол­няется так же, как меатотимпанальная пенициллин-новокаиновая блокада. В качестве обезболивающего средства можно использо­вать не только новокаин, но и 0,5% раствор тримекаина в ко­личестве 1,5-2 мл. Тримекаин даже предпочтительнее, так как он не оказывает побочного действия, не вызывает аллергичес­ких реакций и осложнений, обеспечивает быстро наступающую, глубокую и продолжительную анестезию. В этом убеждают наблю­дения нашей клиники, где тримекаин как анестетик широко при­меняется с 1961 г. при самых разнообразных хирургических вмешательствах.

Острый отит может развиться у человека, страдающего аллергией. В этом случае заболевание имеет ряд особенностей. Для отита аллергической природы характерно быстрое развитие процесса, нередко на фоне удовлетворительного состояния и нормальной или субфебрильной температуры. Отоскопическая картина характеризуется отечностью барабанной перепонки, прозрачным отделяемым. Характерно непостоянство отоско­пической картины. Большое диагностическое значение имеет нарастание эозинофилов в крови и отделяемом из уха. При аллергическом отите назначают активную гипосенсибилизирующую терапию - неспецифическую, а иногда и специфичес­кую.

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений ост­рого гнойного воспаления среднего уха - мастоидит.

Мастоидит - это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гной­ного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного от­ростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:

1) высокая вирулентность инфекции;

2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.;

3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха;

4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:

1) воспаление мукопериоста клеток отростка - мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом;

2) остеит - в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются;

3) образование полости, заполненной гноем - эмпиема от­ростка.

Симптомы и течение. На исходе острого отита (через 2-3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем темпе­ратуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче.

Кроме того, появляются боль в области сосцевидного от­ростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульса­ции в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевид­ного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетече­ние, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабан­ная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Име­ется очень ценный объективный симптом при отоскопии - нави-сание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке по Шюллеру. На рентгено­грамме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость.

Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка че­рез кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, рас­пространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мас­тоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средо­стение.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента.

В данном случае острый гнойный средний отит протекал не­типично, осложнился мастоидитом, который не был своевременно диагностирован. Хирургическое лечение, дополненное антибак­териальной, дезинтоксикационной, стимулирующей терапией, предупредило возможность дальнейшего развития осложнений, в частности медиастинита, и привело к выздоровлению.

Встречаются и другие формы мастоидита. Если воспалитель­ный процесс распространяется на скуловой отросток, то такая форма называется зигоматицитом, на чешую височной кости -сквамитом. Иногда в процесс вовлекается каменистая часть (пирамиды) височной кости - петрозит. Для него характерна триада Градениго: 1) острый средний отит; 2) тригеминит; 3) парез или паралич отводящего нерва.

Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость - антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть назы­вается не мастоидитом, а антритом.

Антрит - это воспаление слизистой оболочки пещеры сосце­видного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспеп­сии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогене­тическим фактором.

По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при которой местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиат­ром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию - прокол пещеры сосцевид­ного отростка.

Рассмотрим лечение мастоидита. Различают консерва­тивное и хирургическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную антибактериальную и противовоспа­лительную терапию, включающую физиотерапевтические про­цедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства.

Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2-3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмеша­тельство - трепанация сосцевидного отростка.

Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить “антротомия”, так как цель операции - вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2-3 нед.

Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае опе­рация должна быть произведена срочно, в ближайшие 2-6 ч с момента госпитализации больного.

В чем заключается операция антротомии?

В заушной области производят дугообразный разрез парал­лельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее на 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознава­тельные пункты треугольника Шипо: височная линия, иадпроход-ная ость, верхушка сосцевидного отростка.

Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепана­ции-при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех пор, пока не будет обнаружен антру. Он обыч­но располагается на глубине 1,5-2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ ла­терального полукружного канала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладывают­ся поздние отсроченные швы.

Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановле­ние слуха.

В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого гнойного воспаления средне­го уха и мастоидита.

Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболева­ний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды.

Существенная роль в профилактике воспалительных заболева­ний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Пра­вильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха.