2). Фурункул носа

фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки.

Этиология. Основное значение в возникновении фурункула имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появ¬лению фурункула носа способствуют некоторые общие заболе¬вания (сахарный Диабет, гиповитаминоз), переохлаждение ор¬ганизма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи (может вноситься руками), вызывает острое гнойное воспаление носа.

Нередко возникает несколько фурункулов не только в об¬ласти носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди, животе и др.), тогда диагностируется фурункулез.

Если два фурункула и более сливаются, то образуется кар¬бункул, при котором местная и общая воспалительная реакции резко возрастают.

Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном ин¬фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие ин-фильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростране¬нием тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в область пещеристого синуса (sinus cavemosus) или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутри¬черепного осложнения и сепсиса.

Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула являет¬ся область преддверия полости носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале за¬болевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечет¬кими границами, небольшая отечность мягких тканей с обра¬зованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отеч¬ность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой стержень фурункула — стадия абсцедирования.

В момент созревания фурункула могут наблюдаться призна¬ки общей интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника.

В некоторых случаях возможно одновременное образование рядом расположенных фурункулов с последующим формиро¬ванием нескольких гнойно-некротических стержней и возник-новением обширного инфильтрата — развивается карбункул. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при паль¬пации, возрастает общая интоксикация.

При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диа¬бет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная те¬рапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчат¬ки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз пещеристого синуса, сепсис) осложнений.

Диагностика. Она базируется на данных объективного ос¬мотра и не представляет затруднений. У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на глюкозу для исключения диабета. В мо¬мент наибольшего подъема температуры тела кровь исследуют на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для рас¬познавания стадии развития фурункула учитывают время его возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтра¬та, зондирование верхушки фурункула.

Лечение. Оно определяется стадией (инфильтративной или абсцедирующей) и тяжестью заболевания, может быть консер¬вативным или хирургическим.

Консервативная терапия показана в стадии ин¬фильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект¬ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю¬щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь-зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы рецидивируют, назначают аутогемотерапию по следующей схеме. Кровь из локтевой вены больного инъецируют ему же в область задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и инъецируют в мышцу 2 мл крови, на 2-й день — 4 мл, на 3-й день — 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.

При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений увеличивают дозу или назнача¬ют антибиотики другой группы и добавляют антикоагулянтную терапию, которую также проводят по определенной схеме.

Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова¬ния фурункула.

Операцию выполняют под кратковременным наркозом или местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дрени¬руют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоничес-ким раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую не¬обходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирурги-. ческое лечение должно проводиться на фоне массивной антибак¬териальной, детоксикационной и симптоматической терапии. "Некоторые авторы отрицательно относятся к оперативным вмешательствам при абсцедировании фурункула, однако мы рекомендуем хирургическую тактику как метод выбора, широ¬ко проверенного нами в клинике. Это соответствует и закону хирургии — Ubi pus, ubi evacua (где гной — там вычищай).

3Инородные тела пищевода

В пищеводе могут быть различные инородные тела как у детей, так и у взрослых и чаще всего они задерживаются в местах наибольших анатомических или рубцовых сужений.

Различают 3 анатомических сужения:

1 сужение (рот пищевода) находится на расстоянии 15 см от зубов и в нем задерживается 50-60% всех инородных тел, оно находится на уровне перстневидного хряща гортани и здесь же имеется нижний сжиматель глотки.

2 сужение (аортальное) – 23 см от зубов, здесь задерживается 20-30% инородных тел, находится оно на уровне бифуркации трахеи, в области перекреста пищевода с аортой.

3 сужение (диафрагмальное), при прохождении пищевода через диафрагму , на расстоянии 38-40 см от зубов и здесь задерживаются оставшиеся 10-15% инородных тел.

Факторы, способствующие попаданию инородных тел в пищевод: профессиональные (гвозди – у плотников, иголки – у швей), опьянение, рубцовые сужения пищевода после ожогов, травмы, суицид, торопливая еда (когда я ем – я глух и нем), наличие зубных протезов, психические заболевания.

Инородные тела пищевода делятся (классификация):

1. острые (мясные и рыбьи кости, иголки, булавки)

2. тупые (монеты, шайбы, пуговицы)

Жалобы зависят от локализации, вида и размера инородного тела формы и др., но чаще всего на боль при еде, затруднение глотания, дыхания, саливацию, иногда с примесью крови, кашель, рвоту.

Диагностика: 1. Внешний вид больного при остром инородном теле в шейном отделе пищевода: голова наклонена вперед и вниз, неподвижна и поворачивается он всем теплом; если инородное тело в грудном отделе, то полусогнутое положение. 2. Анамнез. 3. Фарингоскопия – гипофарингоскопия: царапины, травма задней стенки глотки, скопление слюны в грушевидных синусах. 4. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом или без него, эзофагоскопия. Довольно часто бывают «мнимые» инородные тела, т.е. оно было, нанесло травму и ушло в желудок, а чувство инородного тела осталось: боль в области травмы при глотании. Однако, бывают и множественные инородные тела (т.. 2-3 местные «завалы»).

Лечение: поднаркозная эзофагоскопия с миорелаксацией, реже - местная анестезия с использованием 0,1% раствора – 1,0 атропина и 2% р-ра промедола – 1 мл, а местно – ватником анестезируется вход в пищевод р-ром 3% дикаина, лидокаина 10%. Трубка эзофагоскопа, размер ее зависит от возраста больных, подводится вплотную к инородному телу, последнее захватывается щипцами, введенными через трубку эзофагоскопа и удаляется, если можно через трубку, если не пролезает по величине, то вместе с трубкой. После удаления инородного тела нужен контрастный осмотр пищевода до входа в желудок, посмотреть нет ли травмы пищевода, иногда нужно ввести зонд для питания, чтобы не травмировать пищевод и пища не попадала в мягкие ткани при разрыве стенки пищевода. Если удалить инородное тело при эзофагоскопии не удается, то производится шейная эзофагоскопия.

Осложнения: эзофагит, периэзофагит, задний медиастенит, околопищеводная флегмона, аортальное кровотечение. (Примеры, демонстрация удаленных инородных тел, рентгенограммы пищевода с инородными телами).