Билет№1.

1)Клиническаяанатомиянаружногоноса

Наружный нос (nasusexternus) представлен костно-хрящевым скелетом, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу (рис. 2.1). Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной костью, называется корнем носа {radixnasi), книзу он переходит в спинку носа (dorsumnasi) и закан­чивается верхушкой носа (apexnasi). Боковые поверхности носа в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (alaenasi), свободный их край образует ноздри (nares), разделенные между собой подвижной частью перегородки носа (parsmobilisseptinasi).

Костная часть состоит из парных плоских носовых костей (ossanasalia), образующих спинку носа; латерально с обеих сторон к носовым костям примыкают лобные~Ыпростки верхней челюсти (processusfrontalismaxillae), образующих вместе с хря­щевой частью наружного носа скаты и спинку (гребень) носа. Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе образуют грушевидную апертуру (отверстие) лицевого скелета.

Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями носа и имеет парные латеральные хрящи — cartilagonasilateralis(треугольные хрящи) и парные большие хрящи крыльев (cartilagoalarismajor). Большой хрящ крыла имеет медиальную и лате­ральную ножки (cmsmediateandlaterale). Между латеральными и большими хрящами крыльев носа обычно располагаются непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев — carti-laginesalaresminores (сесамовидные хрящи).

Кожный покров наружного носа содержит много сальных желез, особенно в нижней трети. Перегибаясь через край входа в полость носа, кожа выстилает на протяжении 4—5 мм стенки преддверия полости носа (vestibulumnasi). Здесь она снабжена большим количеством волос, что создает возможность возник­новения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза.

Мышцы наружного носа у человека рудиментарные, боль­шого практического значения не имеют. Они играют опреде­ленную роль в расширении и сужении входа в полость носа.

Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, обильно кровоснабжается (рис. 2.2), в основном из сис­темы наружной сонной артерии.

2. хрон тонзилит. Выбор метода лечения при этом заболевании осуществляется с учетом его клинической формы и, если она декомпенсированная, то в зависимости от вида или видов декомпенсации. Перед началом лечения проводят санацию полости рта.

Консервативное лечение показано при компенсированной фор­ме, при декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, а так­же в случаях, если хирургическое лечение противопоказано.

По характеру основного воздействия средства консерватив­ного лечения могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Средства, направленные на повышение естественной резистентности организма: правильный режим дня, рациональное пи­тание с достаточным употреблением витаминов (особенно С и группы В), физические упражнения, курортно-климатические факторы, тканевая терапия, сыворотки, плазма, гамма-глобулин,, препараты железа и др.

2.Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, ас­корбиновая кислота, е-аминокапроновая кислота, антигистаминные препараты, кортикостероиды, вакцины, малые дозы аллерге­нов и т. д.

3.Средства иммунокоррекции - аутосеротерапия, примене­ние иммуностимулирующих препаратов (левамизола, Т-активина, продигиозана, тималина и др.) и иммуностимулирующих воздействий (например, облучение миндалин гелий-неоновым лазеров,

4. Средства санирующего воздействия на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы: отсасывание содержимо­го лакун, промывание лакун (в основном растворами антисепти­ческих веществ или антибиотиков), интра- и паратонзиллярные инъекции их, введение в лакуны лекарственных паст - лечебное пломбирование, ингаляции и аэрозоли антибиотиков, фитонцидов, ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая терапия, ульт-рафонофорез интерферона, гидрокортизона, УВЧ, СВЧ, грязеле­чение, воздействие электромагнитным полем и др.

5. Средства рефлекторного воздействия: различного вида но-вокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение шеи и др.

В комплекс курсового лечения следует включать средства, воздействующие на многие звенья патологического процесса.

Наиболее распространенным видом консервативного лечения хронического тонзиллита является промывание лакун миндалин, предложенное Н. В. Белоголововым. Промывание лакун может быть также полезным диагностическим методом для выяснения роли миндалин в генезе того или иного заболевания, особенно когда связь последнего с состоянием миндалин вызывает сомне­ние. Для промывания лакун используют тонкую канюлю и шприц. Применяют растворы различных противомикробных (пеницил­лин, фурацилин, сульфацил натрия, этакридина лактат, диокси-дин, йодинол, перманганат калия, борная кислота), а также иммуностимулирующих (левамизол, интерферон, лизоцим) средств. Промывания производят через день, на курс 10 - 12 про­цедур. Отсасывание содержимого лакун может быть осуществле­но с помощью вакуум-колпачка, соединенного одним концом с электроотсосом, другим - с раствором лекарственного средства. Одновременно производится аспирация патологического содер­жимого из всех лакун и воздействие на них лекарственного ве­щества.

Промывание лакун и отсасывание их содержимого обычно применяют при лакунарной форме хронического тонзиллита. При паренхиматозной форме хороший эффект оказывает интра- и паратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5% раство­ре новокаина по 1,5 мл в каждую миндалину по 3 инъекции с ин­тервалами 3 - 4 дня. Эффективны инъекции антибиотиков (с уче­том чувствительности к ним микрофлоры), для чего чаще исполь­зуют раствор пенициллина (200000ЕД антибиотика на 4 - 5 мл 1 % раствора новокаина) из расчета 50 000 ЕД на инъекцию. Од­новременно делают четыре инъекции -по одной в небные мин­далины и по одной в паратонзиллярную клетчатку с обеих сто­рон; в первый день инъекции производят на уровне верхних по­люсов, во второй - на уровне средней части и на третий день - на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие три дня инъекции повторяют в той же последовательности.

В процессе консервативного лечения хронического тонзиллита важное значение имеет повышение естественной резистентности организма. Для этого следует широко использовать витамины, в частности С, B1, B2, B5, PP. Целесообразно применять их в про­писи В. С. Жданова:

Pp.: ThiaminibromicUO.IRiboflavini 0,05 Pyridoxini 0,5 Acidinicotinici 0,2 Acidiascorbinici 3,0 Sol. Glucosae 5% 250,0 M. D. S. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды в течение месяца

Назначают инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела, ФИБС, внутрь - глюконат кальция, фитин, лактат железа. В по­следнее время применяют иммунокорригирующую терапию лева-мизолом и аутосывороткой.

Курс терапии проводят обычно 2 раза в год, лучше весной и осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консерватив­ного лечения может быть доведено до 4 в год.

Эффективность комплексного консервативного лечения дости­гает 71 - 85%. Процент выздоровления возрастает, если осмотру подвергают остальных членов семьи больного и при выявлении у них хронического тонзиллита проводят одновременное лечение.

Положительный эффект консервативного лечения хронического тонзиллита в значительной мере связан с восстановлением структуры и функции миндалин и их нервного аппарата, по­скольку его изменения, как говорилось, во многом обратимы, а указанное лечение может стимулировать компенсаторно - приспособительные процессы в нервных элементах миндалин.

В случае безуспешности консервативного лечения предприни­мают гальванокаустику, диатеромокоагуляцию миндалин, криовоздействие на миндалины, лазерную лакунотомию и деструкцию миндалин, показанные также при заболеваниях, препятствующих тонзиллэктомии. Ориентируясь на эти методы лечения, следует учитывать не только клиническую форму, вид декомпенсации хронического тонзиллита, но обязательно и анатомические осо­бенности миндалин. Так, от криовоздействия воздерживаются, если миндалины увеличены или закрыты резко выраженной и прикрепленной к ним треугольной складкой. Гальванокаустику предпочитают производить в тех случаях, когда миндалины не­большие, с хорошо выраженными, но неглубокими лакунами, не­высоким расположением верхних полюсов.

Тонзиллотомию - частичное удаление миндалин - обычно производят детям при гипертрофии небных миндалин, сочетаю­щейся с признаками хронического тонзиллита в случае его ком­пенсированной формы или декомпенсации в виде рецидивов ангин.

Тонзиллэктомия - полное удаление миндалин —показана при декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации, заболеваний отдаленных органов и систем. Эта операция рекомендуется и больным, лечение кого" рых другими методами оказалось безуспешным. Если декомпен­сация хронического тонзиллита проявляется в ревматизме, то тонзиллэктомию производят после курса антиревматического ле­чения или в неактивной фазе заболевания.

В нашей клинике разработана и внедрена в практику мето­дика лазерной тонзиллотомии и тонзиллэктомии. Противопоказа­ниями к тонзиллэктомии являются гемофилия, выраженная сер­дечная и почечная недостаточность, стенокардия, высокая сте­пень гипертензии, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, послед-яие месяцы беременности, период менструации. Операция предпочтительна в так называемом холодном периоде - через 2 - 3 нед. после ангины.

Подготовку к тонзиллэктомии начинают в поликлинике. Про­водят тщательное обследование больного - рентгеноскопию ор­ганов грудной полости, общие анализы мочи, крови (особенно ее свертывающей системы - протромбиновый индекс, время свер­тывания и длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов). За 2 нед до операции назна­чают седативные и гемостатические средства, проводят психопро­филактику.

Операцию производят в стационаре. Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием - эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос или внутривен­ным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для поверхностной (терминальной) анестезии пиромекаин, кокаин или дикаин, для инфильтрационной - тримекаин или новокаин.

Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элева­тором через разрез проникают в паратонзиллярное пространст­во, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от неб­но-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до ниж­него. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки; рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю н отклонив ее книзу, от­секают петлей всю миндалину. Тонзиллярную нишу обрабатыва­ют гемостатической пастой. При отделении миндалины учитыва­ют, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.

После операции больного укладывают в постель, придав воз­вышенное положение его голове. В первый день разрешается сде­лать несколько глотков воды. Пациент должен соблюдать боль­ничный режим в течение 4—5 дней. В это время он получает про­тертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактери­альную терапию. К концу пребывания в стационаре тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета, раневая поверхность эпителизируется. После выписки из стационара в течение 1 мес. проводят медикаментозную терапию (поливитамины, гипосенсибилизирующие средства). Больным с функциональными на­рушениями сердечной деятельности после тонзиллэктомии пока­зана комплексная терапия, направленная на коррекцию процес­сов метаболизма в миокарде (кокарбоксилаза, оротат калия, фолиевая кислота и др.).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэк­томии является глоточное кровотечение, которое чаще наблюда­ется у больных ревматизмом. Из других осложнений следует иметь в виду острый лимфаденит, подкожную эмфизему, пневмо­нию, абсцесс и ателектаз легкого. Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения - менингит, абсцесс мозга.

Профилактика тонзиллитов включает общегигиеничес­кие и санационные мероприятия. Это действенная мера вто­ричной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангина и хронический тонзиллит. Из общегигиениче­ских мероприятий наиболее существенны закаливание, рацио­нальное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запылен­ности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санацион­ные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевания десен, зубов, гнойные синуи-ты и отиты, нарушения носового дыхания.

В последние годы в нашей клинике получены данные о высо­кой эффективности в профилактике тонзиллитов иммунных пре­паратов, в частности иммуномодулятора левамизола, а также низкоэнергетического лазерного излучения. Левамизол применя­ют в виде лекарственных полимерных биорастворимых пленок и раствора дляорошении (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводят лекарственные полимерные биораствори­мые пленки, содержащие 1 мг левамизола; небные миндалины, слизистую оболочку полости рта и глотки орошают 1 мл 0,01% раствором левамизола с помощью распылителя-дозатора). Ла­зерное воздействие осуществляют, используя монохроматический красный свет гелий - неонового лазера (установка типа ЛГ-75-1). Облучают слизистую оболочку носа, заднюю стенку глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см², время экспозиции от 2 до 8 мин). Курс состоит из 5 - 7 ежеднев­ных облучений, проводимых 2 раза в год.

В снижении заболеваемости хроническим тонзиллитом боль­шое значение имеет диспансерный метод работы участкового те­рапевта и педиатра в тесном контакте с оториноларингологом и стоматологом поликлиники. В этом случае удается активно выявлять и лечить больных как с декомпенсированной, так и ком­пенсированной формой заболевания, проводить динамическое на­блюдение за ними, осуществлять профилактические мероприя­тия.

При выявлении больных хроническим тонзиллитом и взятии их на диспансерный учет следует руководствоваться его совре­менной клинической классификацией. С этой классификацией я вас подробно ознакомил. Она выдержала испытание временем. Многолетний опыт ее использования в практической и научно-ис­следовательской работе показал, что данная классификация па­тогенетически обоснована, достаточно проста, позволяет хорошо •ориентироваться в лечебной тактике, облегчает проведение дис­пансеризации больных хроническим тонзиллитом.

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат обязатель­ному диспансерному учету у оториноларинголога. Выявление больных для взятия на диспансерный учет осуществляется при массовых периодических осмотрах населения, амбулаторном приеме, обследовании больных в стационаре и при анализе забо­леваемости с временной утратой трудоспособности в связи с обо­стрением хронического тонзиллита—ангиной или его осложне­ниями. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического тонзиллита, осматриваются оториноларингологом 1 раз в 3 мес. В дальнейшем, если не отмечается обо­стрении заболевания, количество осмотров можно сократить до 2 раз в год.

В связи с тем, что заболеваемость хроническим тонзиллитом особенно высока среди детей, в их диспансеризации вместе с оториноларингологом должны участвовать педиатры и средний ме­дицинский персонал школ и дошкольных учреждений. Как пока­зал опыт детских оториноларингологов г. Куйбышева, рациональ­но организованное консервативное лечение по поводу хрониче­ского тонзиллита непосредственно в детских коллективах дает возможность охватить больше нуждающихся в нем больных. Ра­стет и эффективность лечения, поскольку создаются условия для обеспечения его регулярности и комплексности.

Если консервативное лечение оказалось эффективным, реци­дивов ангин нет, пациента снимают с диспансерного учета через

3 года после последнего курса. Лечение считается неэффектив­ным, если сохраняются местные признаки хронического тонзил­лита, продолжаются рецидивы ангин после 6 курсов терапии. Лиц, перенесших тонзиллэктомию, обычно снимают с диспансер­ного учета через 6 мес.

В заключение лекции рассмотрим гипертрофию небных и гло­точной миндалин.

Как я уже отмечал сегодня, гипертрофия небных миндалин может сочетаться с признаками их хронического воспаления. Од­нако чаще у детей небные миндалины бывают лишь увеличены в размерах без воспалительных изменений. При этом выделяют 3 степени гипертрофии небных миндалин: I степень - миндалины занимают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева, II степень—две трети этого расстояния я IIIстепень—соприкасаются друг с другом. Нередко больных беспокоит затруднение дыхания и глотания. В таких случаях про­изводят операцию частичного удаления миндалин - тонзиллотомию. Выполняют ее обычно амбулаторно под местной терминаль­ной анестезией с помощью гильотинообразного ножа - тонзиллотома. В течение 2 ч после операции ребенок находится под на­блюдением врача, 2 дня соблюдает постельный режим, а после­дующие 3 дня - домашний. В эти дни пища должна быть полу­жидкая, негорячая.

Экстрадуральный абсцесс