Доброякісні пухлини прямої кишки

Доброякісні пухлини анального каналу та ампулярного відділу прямої кишки становлять 50-70 % усіх пухлин прямої кишки. Трапляються у 2,5-7,5 % усіх хворих із патологією прямої кишки. Розрізняють епітеліальні пухлини (полі­пи), ворсинчасті і пухлини неепітеліального походження (лейоміоми, ліпоми, фіброми, судинні пухлини та ін.).

Клініка. Розвиток захворювання залежить від величини, розташування й ускладнень пухлини. Доброякісні пухлини проявляються неприємним відчуттям стороннього тіла, порушеннями акту дефекації, інколи виникають тенезми. Низько розташовані пухлини на тонкій ніжці можуть випадати через задній прохід, викликати кровотечі. Діагноз встановлюють на основі пальцевого дослідження, ректоскопії та ректороманоскопії, при високо розміщених пухлинах – за допомогою колоноскопії. Якщо під час огляду виявляють ущільнення тканин, пухлиноподібні утворення – здійснюють обов’язково біопсію.

Лікування. Доброякісні пухлини прямої кишки підлягають оперативному лікуванню. Поодинокі, високо розташовані пухлини, видаляють за допомогою ректороманоскопа. При низько розташованих пухлинах, можливе їх трансанальне висічення. При множинних і високо розташованих пухлинах проводять резекцію відповідної ділянки кишки.

Рак прямої кишки

Рак прямої кишки трапляється досить часто, займає третє місце (80 %) серед усіх ракових захворювань кишечника і п’яте місце – серед захворювань інших локалізацій. Основною причиною ракових уражень у 50-70 % хворих є доброякісні пухлини, різні запальні захворювання. Переважно уражається середньоампулярний відділ прямої кишки (70-88 %). Рак ампули і проксимального відділу прямої кишки, як правило, є аденокарциномою або скіром, інколи викликає циркулярне звуження прямої кишки. Рак анального відділу трапляється рідше і походить з епітелію (плоскоклітинний рак). За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну, змішану форми раку.

Розрізняють чотири стадії ракового процесу: 1) Т₁N₀M₀ – пухлина до 3 см (не більше ¹/₃ кишки); 2) Т₂N₀M₀ – пухлина проростає до половини околу через усю стінку, при пальпації зміщується; 3) Т₃N₁M₀ – пухлина циркулярно охоплює кишку, проростає через усю стінку, є метастази в регіонарні лімфатичні вузли; 4) Т₄N_1-3M₁ – велика пухлина, проростає в сусідні органи, визначаються метастази у сусідніх органах.

Особливістю раку прямої кишки є те, що він розвивається поступово і пізно дає метастази. Метастазування, як правило, відбувається за ходом лімфатичних колекторів, розміщених уздовж судин брижі. З верхньої частини кишки метастазування відбувається за ходом верхньої гемороїдальної вени та артерії. З нижніх відділів метастазування йде в пахові лімфатичні вузли і по системі середньої, нижньої ректальної вени та артерії. Віддалене метастазування відбувається, як правило, в печінку, може бути в яєчники (метастази Крукенберга).

Клініка. Розвиток захворювання залежить від локалізації, характеру, росту і наявності запального перипроцесу. Рак верхнього відділу частіше ускладнюється стенозуванням кишки і кишковою непрохідністю, середнього відділу – кровотечами, нижнього – утрудненим актом дефекації. Переважно виникає дискомфорт, відчуття незавершеності акту дефекації. Проростання високо розташованих пухлин прямої кишки в тонкий кишечник може супроводжуватись проносом, кишковою непрохідністю, у сечовий міхур – порушенням сечовипускання. Слід пам’ятати, що рак прямої кишки відноситься до візуальних форм раку, які повинні своєчасно діагностуватись. Проте у 25 % хворих трапляються запущені форми раку. Більшість з них лікувались з приводу різних запальних захворювань прямої кишки. Для встановлення діагнозу важливе значення мають: 1) пальцеве дослідження прямої кишки, яке повинно проводитись при всіх найменших скаргах хворого; 2) ректороманоскопія; 3) рентгенографія (ангіографія, лімфографія); 4) біопсія і гістологічне дослідження. При підозрі на ракове ураження необхідно проводити обов’язкове гістологічне дослідження.

Лікування. Методом вибору лікування є операція. Якщо пухлина знаходиться у верхньому відділі, проводять резекцію прямої кишки з накладанням анастомозу “кінець у кінець”. При наявності раку ампулярного відділу кишки проводять резекцію верхньої третини ампули або ампутацію кишки зі збереженням сфінктера і зведенням сигмоподібної кишки для анастомозу. Рак, який розміщується в ділянці ануса на відстані 5-6 см над ним, вимагає екстирпації прямої кишки з клітковиною і лімфатичними вузлами. Кінець сигмоподібної кишки виводять у ліву здухвинну ділянку (операція Кеню-Маелса; рис. 3.5.86).

У запущених випадках раку прямої кишки, ускладненого кишковою непрохідністю, проводять операцію Гартмана (видалення пухлини і накладання кінцевої сигмостоми). При наявності метастазів, коли радикальне хірургічне лікування провести неможливо, накладають протиприродний задній прохід (anus preternaturalis) – виводять назовні відрізок сигмоподібної кишки в лівій здухвинній ділянці. В окремих випадках здійснюють рентгенотерапію і хіміотерапію. Ці методи лікування сповільнюють ріст ракової пухлини. Тривалість життя хворого при паліативному лікуванні – 2-3 роки. Без операції хворі гинуть від кишкової непрохідності.