Желчнокаменная болезнь: диагностика

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, - хроническое заболевание, связанное с образованием в желчном пузыре и желчных протоках конкрементов ("камней") и проявляющееся симптомами пе­ченочной (желчной) колики вследствие обструкции пузырного протока или общего желчного протока.

Этиология и патогенез жкб

Желчь представляет собой секрет клеток печени (гепатоцитов), состоящий из желчных кислот, белков, фосфолипидов, холестерина, электролитов, билирубина и некоторых других компонентов. Она не­обходима для качественного переваривания пищи, прежде всего жи­ров.

Основные причины образования желчных конкрементов - наруше­ние состава желчи и(или) ее застой, нарушение ее эвакуации из желч­ного пузыря. Нарушение состава желчи (литогенные ее свойства) включает по­вышение содержания в ней холестерина (что способствует образованию холестериновых и смешанных камней) или нерастворимого неконъюгированного билирубина (повышает риск образования пигментных камней) и уменьшение содержания желчных кислот, препятствующих образова­нию камней. Факторами, способствующими образованию литогенной желчи, считают женский пол, ожирение, особенно развивающееся в период полового созревания, генетически обусловленные нарушения жирового обмена, сахарный диабет, прием снижающих уровень холе­стерина (гиполипидемических) препаратов, прежде всего из группы фибратов, гормональных контрацептивов, частые беременности, бы­строе снижение массы тела в результате диетических ограничений. Существует и наследственная предрасположенность к ЖКБ: желчные камни иногда встречаются у многих членов одной семьи в разных ее поколениях.

Застою желчи в желчном пузыре и желчных протоках способствуют большие промежутки в приемах пищи, малоподвижный сидячий образ жизни, нарушение моторики желчного пузыря, общего желчного про­тока, двенадцатиперстной кишки при вегетативной дистонии, стрессо­вых состояниях и рефлекторных воздействиях со стороны больных органов брюшной полости, инфекции желчных путей, кишечника, вос­палительные процессы, отек, инфильтрация, склероз и спайки желчно­го пузыря, желчных ходов, фатерова соска.

Если на протяжении длительного времени (обычно несколько лет) желчь сохраняет свои литогенные свойства, а эвакуации ее из желчного пузыря нарушена, происходит агрегация и уплотнение (при участии сли­зи) микрокристаллов холестерина и их превращение в конкремент. Еже­годно холестериновый конкремент увеличивается в среднем на 1-2 мм.

Местом образования желчных камней является желчный пузырь. Число камней в одном желчном пузыре может колебаться от одного до нескольких тысяч. Камни могут достигать разных размеров - от песчин­ки до больших конкрементов массой 70-80 г, являющихся полным слеп­ком желчного пузыря.

Клиническая картина жкб

Несмотря на широкое распространение желчных камней, большин­ство их носителей не имеют никаких связанных с этим расстройств. Желч­ные камни нередко впервые обнаруживают при ультразвуковом исследо­вании, проведенном по другому поводу, поэтому ЖКБ иногда характери­зуют как "болезнь без симптомов, имеющую только осложнения".

Самым частым и нередко начальным проявлением ЖКБ служит приступ печеночной (желчной) колики, механизм развития которой обусловлен спастическим сокращением гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря, возникающим при любом затруднении его опорож­нения. Обычно приступ печеночной колики связан с ущемлением камня в пузырном протоке. Он возникает чаще вечером или ночью, нередко - че­рез 2-3 ч после приема обильной и жирной пищи: жирного мяса, сала, пирожных, сдобного теста, яиц. Реже удается связать возникновение колики с миграцией (продвижением) желчных камней, вызванной дли­тельной ездой по тряской дороге.

Для печеночной колики характерно быстрое, иногда внезапное появление очень сильной, даже мучительной боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующей обычно вверх в правое плечо, шею и назад под правую лопатку. Во время приступа колики больные беспокойны, громко стонут, иногда кричат, мечутся в постели, пытаясь найти поло­жение, в котором боль уменьшается. Приступ печеночной колики обыч­но сопровождается тошнотой и частой рвотой рефлекторного происхо­ждения.

При осмотре выявляют некоторое вздутие живота и болезненность при пальпации в точке желчного пузыря; симптомов раздражения брю­шины нет, защитное напряжение мышц отсутствует либо выражено не­значительно. Обычна умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту).

В течение недели может быть повышена активность сывороточных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, уровня билирубина. Приступ обрывается внезапно, продолжаясь обычно от 20-30 мин до 5-6 ч (не­большая остаточная болезненность в правом подреберье может сохра­няться еще в течение суток).

Более длительные приступы так называемой некупирующейся пе­ченочной колики заставляют предполагать у больного тяжелое и опасное осложнение ЖКБ - острое воспаление желчного пузыря (холецистит). Его развитию способствуют механическое повреждение слизистой оболочки камнем и нарушение оттока желчи вследствие закупорки пу­зырного протока слизью, мелким конкрементом или замазкообразной желчью. О развитии острого холецистита обычно свидетельствуют вы­раженный болевой синдром в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область, повышение уровня амилазы в крови и моче.

При осмотре у таких больных определяют положительные симптомы:

• Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге);

• Мерфи (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха);

• симптом диафрагмального нерва (болезненность в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вследствие иррадиации боли по диафрагмальному нерву,участвующему в иннервации капсулы печени и желчного пузыря);

• местные явления раздражения брюшины;

• иногда увеличение желчного пузыря и его резкую болезненность;

• при лабораторном обследовании - лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Иногда вслед за приступом печеночной колики появляется желтуш­ное окрашивание кожи и склер. Как правило, это осложнение свиде­тельствует о закупорке общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), реже обусловлено воспалительным набуханием стенки про­тока. Развивается типичная картина механической желтухи: моча ста­новится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы. Зачастую зуд становится основной жалобой больных.

Если наличие камней в желчном пузыре в ряде случаев протекает бессимптомно, то присутствие их в общем желчном протоке, как прави­ло, сопровождается появлением тяжелых, угрожающих жизни симпто­мов. Наряду с развитием желтухи, застой желчи неизбежно сопровож­дается восходящей инфекцией вне- и внутрипеченочных желчных ходов, развивается холангит, появляются приступы высокой (до 39-40 °С) ли­хорадки с потрясающим ознобом и потом. Закупорка общего желчного протока в ряде случаев бывает нестойкой. Камень либо проходит фатеров сосок и попадает в двенадцатиперстную кишку, либо иногда смещается выше, и проходимость желчи в кишку восстанавливается. Все же, как правило, благополучие бывает кратковременным, холангит про­грессирует, вновь возникает желтуха.