Акт відбору проб (зразків) до акта експертизи №_______ від ____________20 __ р.

1. Дата складання__________ 2. Місце складання________________

3. Акт складений експертом__________________________________

Експертиза проведена за участю представників:

Організація	Посада	Прізвище, ініціали

4. Найменування товару___________________________________________

Кількість місць________Маса брутто_________Маса нетто_____________

5. Постачальник (країна, інофірма):_________________________________

Транспортні документи:

Найменування та номер транспортного документа	Найменування та номер транспортного засобу

6. Дата відвантаження товару______________________________________

7. Дата надходження товару на склад отримувача_____________________

8. Вид упаковки__________________________________________________

Складений цей акт про те, що "__" ____20 р. відібрані проби (зразки) для (мета відбору):______________________________________________

номери місць, з яких взяті проби (зразки)__________________________

9. Проби (зразки) відібрані згідно з (назва нормативного документу)______________________________________________________

10. Спосіб відбору проб (зразків), кількість товару, відібраного для проб, число проб та їх маса (розмір) окремо_______________________________

________________________________________________________________

11. Проби (зразки) поміщені_______________________________________

та опечатані__________________________________________________

опломбовані__________________________________________________

12. Відібрані проби (зразки) направлені:_____________________________

________________________________________________________________

Примітки: ______________________________________________________

Експерт____________________ Представники_______________________