4. Загальні особливості терапевтичного підходу до психосоматичного хворого.

Загальні особливості психосоматичної особистості (узагальнений портрет).

Д. Рождественський вважає, що психосоматичні особистості рідко звертаються в психотерапію зі своїми захворюваннями, а частіше - з якими-то життєвими проблемами. З психосоматичним симптомом звернення особливе. І стратегія терапії повинна бути така: не намагаємося лікувати симптом пацієнта, а намагаємося дати йому можливість розвивати своє «Я», аж до досягнення повної ідентичності. (Гюнтер Амон «Динамічна психіатрія» пише, що, коли пацієнт ставить запитання: «Що зі мною?» Це питання треба розуміти так: хто я і ким мені дозволено бути?). Традиційна медицина проводить курс лікування і усуває симптом. У перекладі на символічну мову це означає: «Тобі ніким не дозволено бути, навіть не дозволено бути таким, яким ти є». Допускають помилку: орієнтування на усунення симптому. А для пацієнта - це єдиний засіб комунікації, засіб відчувати себе. Якщо симптом усувається безпосередньо - за ним може відбутися серйозна афективна реакція, глибока депресія. Можна людину за допомогою гіпнозу за місяць вилікувати від бронхіальної астми, а потім вона влаштує суїцид. Виявляється, симптом був для неї захистом від її почуття провини до втрати об'єкта.

Підхід до психосоматичного хворого.

Необхідно позбавитися від конкретних теоретичних уявлень і від очікувань. Робота ведеться не з симптомом, а з особистістю. Терапія - не стільки лікування хвороби, скільки процес взаємодії двох особистостей - терапевта і пацієнта. Пацієнт, як правило, цьому пручається. Коли він звертається до терапевта, він схильний «чіплятися» за соматичний бік своєї проблеми. Він хоче бути переконаний в органічній природі своєї хвороби. Тому не треба говорити фраз: «Це у вас психічне». Симптом потрібно поважати. Потрібно тільки підкреслити зв'язок, представити йому симптом, який випливає з особливостей його особистості, а не як хворобу («підчеплену заразу»). Для такого пацієнта бути соматичним хворим - значить гарантувати собі прийняття і турботу, а бути психічно хворим - страх відкидання. Оскільки пацієнт мало здатний до артикуляції емоційних відповідей, тому схильний переоцінювати соматичні відповіді. Симптом, на який він скаржиться, потрібно зрозуміти, як його прохання про емоційну підтримку. З часом дати це розуміння і йому теж (Приклад: жінка, лікувалася у 18 лікарів, за цим стояло бажання знайти особисті, інтимні стосунки з лікарем. Ліки, які вона возила за собою - символ любові).[5].

Особливості реакції переносу.

Психоаналіз ввів центральне поняття у взаєминах лікаря і хворого - «перенос». У своєму первісному значенні у Фрейда поняття «переносу» означало, що хворий переносить на лікаря (чоловіка або жінку) свій життєвий досвід, який він набув у спілкуванні з батьком або з матір'ю. Відповідно цьому досвіду хворий підсвідомо намагається побудувати і свої стосунки з лікарем. Зараз можна говорити про перенос як про установки, почуття і сприйняття, які одна людина передає іншій; особливо це стосується лікаря, вчителя, священика та ін. [2].

 У психосоматичного хворого мало здатності говорити про себе і досить мало здатності вільно асоціювати, він воліє говорити про сторонні речі, наприклад, про погоду. В основному, він схильний розповідати про поточні проблеми.

У таких пацієнтів в стресовій ситуації можливі спалахи афекту. Можливе відреагування зовні - за межами терапії. Пацієнт «чіпляється» за соматичний компонент своєї хвороби - він хоче, щоб його лікували, а як лікування він сприймає сугестію, роз'яснення, а не «говорильню».

 Важливо приймати це бажання, але й показувати, що аналіз взаємовідносин, які він будує, теж уваги заслуговує. У такого пацієнта висока потреба в залежності. Звідси випливає бажання, щоб ним керували, щоб йому пояснювали. Буває, що він досить травматично реагує на відпустку терапевта - ситуація втрати об'єкта. (Приклад з пацієнтом, який після сесії затримувався на 2-3 хвилини - ніяк не міг піти; або пацієнт, який постійно платив вперед - тобто «прив'язував» аналітика до себе). [5].

Особливості реакції контрпереносу.

З психоаналізу походить також поняття «контрперенос», яке спочатку визначалося як невротично звужені установки у терапевта по відношенню до інших людей, що йдуть з дитинства. Під контрпереносом в широкому сенсі слова слід розуміти типову установку почуттів, сприймань і очікувань, які лікар адресує своїм пацієнтам. [2].

Звичайні почуття психосоматичних хворих - почуття безнадійності, відсутність динаміки, власного безсилля. Такі пацієнти прогресують вкрай повільно. Дуже важливо не опинитися з самого початку у владі міфу, навіть не треба ставити певну мету в лікуванні. Потрібно налаштувати пацієнта на те, що невизначено довгий час він буде вас використовувати для спілкування. Надмірний оптимізм може стати формою сильної фрустрації і для психотерапевта, і для клієнта. [5].

Необхідно також сказати, що поняття «переносу» і «контрпереносу» в психотерапевтичному лексиконі сьогодні використовуються для того, щоб характеризувати ступінь емпатії, емоційної участі у стосунках між людьми.

Як багато значать психологічні компоненти у взаєминах лікаря і хворого як в загально лікарській, так і в психотерапевтичній практиці, показує дію плацебо і неспецифічну дію медикаментів. У кожному виді взаємин лікаря і хворого закладені можливості неспецифічної дії, які слід використовувати і оптимізувати. Ці неспецифічні компоненти полягають в емпатії, тобто в емоційній участю лікаря, в інтересі, який він проявляє до пацієнта і його соматичних та психічних проблем, і в тому, що він переживає як свої конфлікти і проблеми, з якими до нього приходить пацієнт. [2].

Основні принципи психотерапії при психосоматичних захворюваннях.

Важливий принцип лікування психосоматичних захворювань пов'язаний з тим, що, проводячи психотерапію, не можна нехтувати загальною соматичною терапією. Психотерапія не може виступати альтернативою соматичного лікування. Вона повинна вміло доповнювати його. [4].

Виділяють 3 конструктивні форми терапевтичної бесіди з пацієнтом:

1. Психологічна бесіда. Це пролонгована консультування. Терапевт ставить прямі запитання про поведінку хворого, запитує його про сім'ю, дітей, роботу, світогляди, соціальні проблеми і т.д.

2. Розуміюча бесіда. Лікар надає можливість хворому ведення розмови, сам лише слідує за ним. Бесіда без мети глибинного аналізу.

3. Терапія.

Чим ця терапія відрізняється від терапії невротичних пацієнтів?

• Більш активна позиція лікаря,

• Терапія ведеться без кушетки (очі в очі).

Але це більше схоже на бесіду, ніж на терапію - «треба внутрішньо зняти білий халат». Важливо надавати пацієнту більше ініціативи. Це необхідно для того, щоб він навчався вираження своїх почуттів. У психосоматичного пацієнта іноді корисно запитати на першій зустрічі: як він думає, чому в нього цей симптом утворився? Цим його запрошують до співпраці. [5].

Згідно наступного принципу лікування психосоматичних захворювань, психотерапія повинна мати підтримуючий характер. Рене Шпітц говорив у цьому зв'язку про анаклітичну терапію. Психотерапевт підтримує пацієнта, допомагає йому. Це сприяє встановленню позитивних, довірчих стосунків.

Особливо на початку терапії слід уникати конфліктних елементів. На початкових етапах лікування психосоматичних захворювань психотерапевтичний вплив має бути спрямований на зняття психічної та соматичної напруги і задоволення архаїчних потреб.

Один з психотерапевтичних механізмів при опрацюванні психосоматичних порушень - це так звана контрольована регресія, регресія на службі у терапії, пережита в легкому стані розслаблення в ході психотерапевтичного сеансу. М. Балінт називав її регресією заради прогресії [13]. Пацієнт як би повертається до переживання своїх колишніх станів, що беруть часто початок в самому ранньому дитинстві. Перебуваючи в сприятливих умовах підтримки і заступництва з боку психотерапевта (М. Балінт [13] говорив у цьому зв'язку про «добродушну, довірливу атмосферу»), пацієнт звільняється від свого «фальшивого self», який закриває йому доступ до «справжнього self», до його справжньої сутності. Регресія як би робить непотрібною роботу цієї захисної структури.

Від «здорової» психотерапевтичної регресії слід відрізняти так звану злоякісну регресію (М. Балінт [13] говорив про малігну регресію), занурившись в яку, пацієнт сам з неї не виходить. Якщо при контрольованій регресії пацієнт переживає свої інфантильні бажання і потреби, підкоряючись їх обмеженим здійсненням, то при злоякісній, малігній регресії він зациклюється на здійсненні цих бажань в реальному житті. [4].

Терапевтична робота з психосоматики має 2 основних етапи:

1. Етап формування підтримки та прийняття.

2. Етап пошуку зв'язку симптому з конфліктом.

Віктор фон Вайсбеккер ввів поняття: «Суб'єктно - орієнтований підхід». Він постійно задавався питанням: чому симптом виник саме зараз? Він націлювався на пошук того хворобливого переживання, яке передувало тілесному прояву. Ці хворобливі переживання, як правило, пов'язані з втратою чогось значимого. Іноді зв'язок причини і наслідку буває досить важко побачити, тому що причина може виглядати занадто мізерною. Настільки незначною, що сам пацієнт може забути про це - він же це емоційно не переживає (наприклад, втекла кішка). Ця кішка могла бути для нього дуже дорога. Тому потрібно знати шкалу його індивідуальних цінностей і глибину його схильності до тієї чи іншої психосоматичної реакції.

Тілесну симптоматику дуже важко перекладати на вербальну мову, іноді потрібний багаторічний аналіз. (Приклад з пацієнткою, у якої виникали напади головного болю як докір аналітику за його пасивну позицію, за те, що він приділяв пацієнтці так само мало часу, як і її мати. Потім у неї стали з'являтися булімічні напади - як реакція на порожнечу між сесіями). Треба дати клієнту зрозуміти, що він своїм тілом виражає якийсь конфлікт. Важливо, щоб під час перших інтерв'ю він зрозумів, що є якийсь зв'язок симптому і конфлікту, щоб він прийняв це на свідомому рівні. На другому етапі можна «запускати» більше нейтральності, більше абстиненції, можна більшою мірою фрустрування. Існує можливість загострення симптому. І, крім того, важливо, щоб пацієнт поєднував терапію в аналітика з терапією у соматичного лікаря. Результат такої терапії вважається дуже високим, якщо пацієнт досягне рівня діалогу з самим собою, досягає розуміння своїх переживань. Якщо це досягнуто - значно знижується можливість хронізації процесу. [5].

Ще одна особливість психотерапії хворих з психосоматичною патологією пов'язана із зовнішніми умовами лікування. Психотерапія може проводитися як в амбулаторній, так і в стаціонарній формі. На Заході перевага психотерапії в спеціалізованій психосоматично-психотерапевтичній клініці обумовлена тим, що там забезпечується «обстановка захищеності», завдяки меншому впливу патогенного впливу сім'ї, роботи або іншого соціального оточення. Цьому ж служить проведення - саме вже на початку терапії - однієї або декількох бесід з родиною пацієнта, а іноді і сімейної психотерапії. Необхідно налагодити, наскільки це можливо, кооперацію з родиною пацієнта в питаннях психотерапії. Нехтування співпрацею психотерапевта з родиною пацієнта може стати причиною «зупинки з незрозумілої причини» індивідуальної чи групової психотерапії. [4].

Іноді симптом є дуже важливим компонентом стосунків у родині, вся структура сімейних стосунків може спиратися на хворобу одного члена сім'ї. Тому тут може бути корисною сімейна терапія. Сімейна терапія може бути показана, якщо у носія симптому слабка мотивація. [5].

Приклади конкретних завдань терапевта при лікуванні конкретних психосоматичних захворювань (аналітична терапія).

Бронхіальна астма.

Пацієнт «утримує» в собі плач. У нього у відношенні до терапевта розвивається сильний конфлікт між бажанням залежності і бажанням відсторонитися. Не потрібно спонукати такого пацієнта до швидкої віддачі почуттів, тому що, якщо ви будете тягти його почуття, «підштовхувати» його до наближення - це тільки посилить тривогу. Краще, якщо ви досить його тривогу знизили, якщо він починає якісь почуття вам виражати, реагувати на це непрямим заохоченням (вираження своїх почуттів, наприклад, захоплення). У нього в родині не було взаємообміну, а він йому дуже важливий. Якщо він заплаче на сесії - це хороший знак. Але, якщо хворого «підштовхувати» - у нього може бути реакція аж до психотичної. Це для нього означає: «Мама хоче, щоб я заплакав, а вона б за це мене покарала.». У процесі терапії бронхіальних хворих можна використовувати роз'яснення сенсу симптому. Цим самим знижується рівень тривоги Его на раціональному рівні. І може бути корисно навчати технікам дихання і розслаблення. Також при БА дуже корисна групова терапія. (Групова психотерапія дає при психосоматичних захворюваннях набагато більше, ніж індивідуальна).

Есенціальна гіпертонія.

Вираження конфлікту між агресивністю і потребою в залежності від того об'єкта, якому адресована агресія. У терапії, швидше за все, буде той же самий конфлікт. У такого хворого ставлення до лікаря - скептичне, відштовхуюче, є певна ступінь напруженості у відносинах. Труднощі в тому, що у хворих з гіпертонічною хворобою низька мотивація до психотерапії, тому що вони вважають за краще медикаментозне лікування. Тут найкраще абсолютно недирективне ставлення до хворого. Це терапія, спрямована на підвищення можливості самосприйняття, самооцінки і на посилення самостійності (можна запропонувати самому постежити за своїми переживаннями). [5].

Подолання-переробка хвороб і хворобливих станів

В даний час завдяки більш досконалій діагностиці та ефективному лікуванню все більша кількість людей можуть довго жити навіть при дуже важких захворюваннях. Лікарю необхідно мати хоча б уявлення про те, як переживаються самим хворим легкі і важкі захворювання, які типові механізми переробки гострих і особливо хронічних хвороб. У зв'язку з цим і з'явився новий предмет дослідження - подолання хвороби. Мова при цьому йде не тільки про підвищення якості життя хворого. Допомагаючи хворому виробити адекватне ставлення до своєї хвороби, ми тим самим можемо позитивно впливати на її перебіг. Подолання - отримання перемоги над хворобою - стає в останні 20 років новою, все більш актуальною темою в психологічній медицині та психосоматиці. Поняття «подолання» з різних позицій розглядається як додатковий в рамках психоаналітичної концепції захист. Оскільки воно недостатньо чітке, його використовують як об'єднуюче поняття захисту і подолання або як аналог поняття захисту.

Сучасне, повсюдно прийняте поняття «подолання» [коупінг (coping), від англ, to cope - перемагати, долати] можна витлумачити приблизно як «подолання стресу» або, у зв'язку з викликаними хворобою труднощами, як «подолання хвороби». На відміну від захисних механізмів процеси подолання слід розуміти як переважно свідомі, не автоматизовані, а скоріше орієнтовані на переживання, ніж на поведінку, зосереджені на переробці внутрішніх або зовнішніх конфліктів або обтяжуючих ситуацій.

Концепція подолання відрізняється від попередніх психосоматичних концепцій своєю емпіричною спрямованістю, яка передбачає вивчення реальної поведінки поряд із самопочуттям, а також визначення самооцінки пацієнта за допомогою опитувальника та інших тестів.

Цінний внесок концепції «стрес - подолання» полягає в тому, що оцінка хворим характеру і тяжкості свого захворювання і його наслідків рішуче змінюється. І лікарями хронічно хворий не розглядається нині як безпорадна й приречена істота, схильна до непродуманих і помилкових рішень, що неминуче призводить до психопатологічних реакцій. Підкреслюється значення конструювання уявлення про суб'єктивно нестерпну реальність і в той же час активну боротьбу з хворобою. Дійсно, у більшості хворим і в їх соціальному оточенні вдається домогтися хоча б задовільної адаптації до хвороби і її наслідків. Використання можливості активного подолання дозволяє домогтися розуміння хвороби і зняття з неї табу. До того ж пацієнт усвідомлює значення соціальної допомоги та підтримки як соціальних важелів впливу на свій стан.

Хоча порівняльні дані вивчені тільки частково, вони виявляють істотну спорідненість психосоціальних реакцій і форм переробки у різних груп хронічно хворих. Сюди належать стійкість або характер порушення самопочуття, зміна ставлення до своєї особистості, утруднення в контактах з сім'єю і партнерами, недостатня обов'язковість при дотриманні лікарських приписів і рекомендацій, а також професійна та соціальна ущербність, зниження активності, в тому числі у використанні вільного часу, і скорочення соціальних контактів. Широко поширену думку про заперечення своєї хвороби як головний механізм її переробки у хронічно хворих можна вважати лише частково обґрунтованою. Є різні тлумачення цього явища: іноді воно трактується занадто одновимірно як переробка хвороби шляхом примирення з нею або заперечення її наявності. Всупереч колишнім уявленням про користь такої переробки, нині вказується на те, що заперечення хвороби може мати позитивне значення лише в певних ситуаціях і формах цієї хвороби (наприклад, при інтенсивній терапії серцевого захворювання), а в інших (наприклад, в період кардіологічної реабілітації) набуває несприятливого характеру.

Питання про обумовлені хворобою процеси пристосування остаточно ще не вирішене. Традиційна переоцінка ролі стійких рис особистості в нових роботах, присвячених проблемам пристосування, поступається місцем вивченню ситуаційних неспецифічних для хвороби або перебільшено оцінюваних факторів (наприклад, довга тривалість хвороби, несприятливий її прогноз або занадто високий ступінь завданої нею шкоди), які швидше обумовлюють загальний характер процесів подолання у різних груп хворих. Поряд з цим необхідно враховувати специфічні для хвороби складності, в тому числі негативні соціокультурні стереотипи відносно невиліковності хвороби, приховане озлоблення, уявлення хворого про можливі шляхи зараження раком або СНІДОМ, що ускладнює процеси подолання. У клінічному аспекті акцент також переміщується на спроби психологічної діагностики подолання, що враховують труднощі у подоланні хвороби через її тяжкість, що зберігається, нестачі компенсаторних можливостей і хибної обраної хворим тактики подолання хвороби. [2].