2. Форми терапії в психосоматиці

Психотерапія визначається як цілеспрямована, переважно вербальна комунікація з хворим для впливу на його хворобливий соматичний і психічний стан. Вона планується в рамках теорії хвороби і лікування.

В цілому можна сказати, що для засобів та цілей психотерапії мають значення наступні моменти.

Якщо психосоматичні порушення ґрунтуються не тільки на актуальній конфліктній ситуації і у пацієнта є також хронічні проблеми і конфлікти, а також якщо для захворювання має істотне значення особистість пацієнта з її свідомими і несвідомими аспектами, то показана тривала психотерапія.

Обговорювані форми психотерапії мають на меті подальший розвиток особистості шляхом усунення ранніх дитячих фіксацій і впливу на придбані протягом життя помилкові форми поведінки, які призвели до психосоматичних захворювань. Це досягається шляхом переведення конфлікту в свідомість і за допомогою нових коригуючих емоційних реакцій і засвоєних форм поведінки в рамках терапевтичних відносин.

У відповідності з характером порушення, мотивацією і працездатністю пацієнта і здібностями лікаря показані різні види психотерапевтичного лікування.

У XX столітті в психосоматичній медицині оформилася широка шкала різних психологічних, соматоцентрованих та інших видів терапевтичної допомоги, таких, як, наприклад, групи самодопомоги. У великих психотерапевтичних школах психоаналізу, поведінкової терапії та розмовної (мовної) терапії з'являються суперечливі тенденції щодо утворення груп. Виникає питання про те, які методи адекватні, оптимальні для лікування тих чи інших хворобливих станів і які загальні психотерапевтичні чинники ефективні, через конкуренцію серед різних шкіл, об'єднань, великих і малих груп.

Аналітична терапія спрямована переважно на пізнавання і коригуючий емоційний досвід і здійснюється в рамках актуалізації, розкриття та оцінки теперішніх і закладених в минулому житті конфліктів і фіксацій.

Поведінкова терапія виробляє нові установки і форми поведінки в рамках процесу навчання.

Розмовна терапія в рамках поточної взаємодії лікаря і хворого націлена на переконання пацієнта і зміцнення його сил.

Хоча в цілому ці визначення вірні, безсумнівним залишається той факт, що межі їхні досить умовні. Так, при психоаналітичних методиках лікування використовуються навчання і засвоєння нових форм поведінки. У поведінкову терапію включають елементи раціонального переконання і повернення до минулого. І при обох видах методик потрібні реалістичні і особистісні взаємини лікаря і хворого поряд з такими дієвими факторами, як перенесення і роль технічного експерта.

Три основні психотерапевтичні установки, що виникли на основі психоаналізу, поведінкової терапії та розмовної терапії, використовуються при різних порушеннях і різному душевному стані хворих абсолютно по-різному.

1. Юній пацієнтці з раком молочної залози або чоловікові після хіміотерапії з приводу раку бронхів необхідна емоційна комунікативна і насамперед підтримуюча розмовна психотерапія, спрямована на нинішній стан і найближче майбутнє.

2. Молода дівчина з булімією і прагненням до наркотиків або пацієнт з інфарктом міокарда, надмірною масою тіла, зловживанням алкоголем і т.д. потребують симптомоцентровані, навчальні і директивні установки, при яких плануються повсякденний спосіб життя і заходи по одужанню в конкретних навчальних завданнях, як це обґрунтовано і розроблено в поведінкової терапії.

3. Хронічний кардіофобічний невротичний розвиток у молодого чоловіка з ознаками регресії і фобічної фіксації є показом для психотерапевтичної установки, спрямованої на внутрішнє, емоційний стан, походження та сценічна актуалізація якого визначаються в процесі лікування. При цьому доцільна психоаналітична індивідуальна або групова терапія.

Групова Психотерапія

Амбулаторна та стаціонарна групова психотерапія проводиться зазвичай в закритих групах, тобто її учасники від початку до кінця лікування одні й ті ж. Тривалість амбулаторної групової психотерапії, яка проводиться 1 - 2 рази на тиждень, становить від 1 року до 3 років. Оптимальне число учасників 6-8 чоловік. Велика перевага групової терапії полягає в тому, що навіть ті пацієнти, які спочатку були малоорієнованими в усвідомленні власної хвороби і причин страждання, при груповій терапії починають мотивовано ставитися до себе. Але і тут може зустрічатися лише мінімум готовності до самооцінки своїх соціальних зв'язків і емпатійних стосунків з іншими людьми.

Пацієнт повинен вміти встановлювати міжособистісні стосунки з іншими людьми і з психотерапевтом і виявити зацікавленість у цьому. Перевага групової терапії полягає в інтенсивному опрацюванні актуальної теми «тут і зараз» у групі і у встановленні близьких контактів з іншими пацієнтами, які дають розвиток психічних функцій і великі можливості для дозрівання особистості в цілому. Групова терапія дає також можливість своєрідного міжлюдського тренінгу з перенесенням не тільки на психотерапевта, але і на інших членів групи, яке неможливе при індивідуальній терапії. Але деякі індивідуальні проблеми розвитку не можуть опрацьовуватися способом порівняння, як це буває при індивідуальній терапії, а це необхідно при ряді розладів. Показаннями до групової терапії є невротичні розлади, насамперед функціональні синдроми, а також психосоматичні захворювання, такі, як виразковий коліт, бронхіальна астма та ін., при яких хворі знаходять велику підтримку в адекватно підібраній групі. Для пацієнток з нервовою анорексією, яка протікає здебільшого важко, необхідні спеціальні модифікації групової терапії.

Групова психотерапія більш ефективна стосовно особистостей спрощених, не схильних до рефлексії, які ще не розуміють психогенезу своїх психосоматичних розладів. Вони швидко звикають до групових занять та можуть, ідентифікуючи з іншими членами групи, здійснити певний розвиток, не занадто обтяжуючи себе цим, і навіть брати активну участь в загальній роботі. Психосоматичні хворі, які спочатку важко сприймають інтерпретацію своїх проблем як душевних і вагаються говорити про них, у групі можуть легше погодитися з психосоматичним характером свого страждання. Досвід показує, що хворі з важкими психосоматичними станами поряд з груповою терапією або після неї потребують індивідуальних бесід, а також психотерапії, так само як і хворі з вираженими психоневротичними порушеннями (наприклад, неврози нав'язливості, агорафобії).

Сімейна Терапія

В останні десятиліття поряд з думкою про те, що сімейні обставини можуть викликати і підтримувати невротичні і психосоматичні порушення, все більшого поширення набуває інша установка. Психотерапевти нині готові при необхідності розмовляти також і з родичами пацієнтів, використовувати їх допомогу і допомагати їм самим; лише в рідкісних випадках вони схиляються до визнання рідних «винними» і уникають їх.

Під впливом сімейного терапевтичного руху, яке сприймає сім'ю як пацієнта і намагається терапевтично впливати на неї в цілому, розширилися перспективи лікування хвороб. Вирішальним тут є те, що метою лікування стає не окрема людина, а в цілому система сімейних відносин, які необхідно зрозуміти і змінити [Н.Richter, 1970]. Так, вже говорять про шизофреногенні і відповідно схильні до неврозів і до психосоматичних захворювань сім'ї, причому психосоматичні хворі виявляються ніби «делегованими» від порушеної сім'ї, будучи в ній ще й найздоровішими. Це відповідає досвіду лікування пар, в яких часто більш сенситивний і уразливий, схильний до патології шлюбний партнер і звертається в якості пацієнта, наполягаючи на лікуванні та необхідності змін [J. Willi, 1975].

У перспективі майбутніх поколінь питання про відокремлення молодого покоління від батьків, про конфлікти між поколіннями з тенденціями до обмеження, стримування або розриву відносин, безсумнівно, стануть темою конфлікту [Н.Stierlin і співавт., 1977]. В даний час молодь звичайно, наприклад, при нервовій анорексії, бронхіальній астмі або виразковому коліті в рамках сімейної терапії стурбована проблемами відділення від сім'ї і набуття самостійності.

Системно-теоретично орієнтована сімейна терапія розробила концепцію розташованих на різних рівнях взаємопов'язаних систем, які в свою чергу знаходяться в зв'язку з іншими рівнями. Сімейні системи повинні знаходитися у взаємозв'язку з фізичними, біологічними, психічними та суспільними системами, оскільки всі життєві процеси протікають не ізольовано, а у взаємообумовленості. Всі прояви взаємопов'язані один з одним, причому це порівнюється з саморегульованим комп'ютером як моделлю функціонування системи. Особлива увага в сімейній терапії надається правилам взаємодії, які призводять до дисфункційних процесів. На сімейних бесідах у пропонованих питаннях йдеться про відносини з іншими людьми, а не про самого себе. Свідомість і суб'єктивне сприйняття, спрямовані на самого себе, поступаються судженнями про ставлення до інших. Відповідно до функціонального мисленням терапевти торкаються у своїх «приписах» діагностовані помилкові форми поведінки за допомогою парадоксального посередництва. Так, для дружної сім'ї пацієнтки з анорексією і вираженою залежністю слід рекомендувати ще більш тісне злиття її членів. Таким чином відбувається набуття впевненості у власних силах для одужання з опорою на сім'ю, а при критичному загостренні ситуації вивільняються протиборчі сили і в результаті настає поліпшення. Лікарі, що займаються сімейною терапією, спостерігають в цих сім'ях появу віри у власні сили для одужання тільки після значного проміжку часу від початку лікування - через багато тижнів або навіть місяців.

Сімейно-терапевтичні теорії хвороби і стратегії лікування дуже різняться в залежності від установок відповідної наукової школи. У будь-якому випадку вони спрямовані на те, щоб перемістити терапевтичний процес із ситуації уроків безпосередньо в сім'ю, щоб на сімейних зборах, що проводяться в проміжках між сеансами терапії, давати завдання і приписи або провокувати шляхом парадоксального посередництва зміни в сімейних відносинах.

Сугестивні методики і методики вправляння

Мова йде про види лікування, які не орієнтовані на розкриття переживань хворого, але при проведенні яких лікар дає директиви до виконання певних вправ або здійснює пряму сугестію щодо симптоматики або поведінки хворого.

Сугестивні методики застосовуються з XIX століття. Вони впливають на зовнішню і внутрішню поведінку хворого, намагаються за допомогою спеціальних формулювань, позитивних висловлювань надати йому психічну підтримку та сприяти його внутрішній рівновазі. Сугестивні моменти незримо присутні в багатьох лікарських заходах соматичного характеру. У психічній сфері ці методики застосовуються у вигляді терапії умовлянням, навіюванням. Значення ефекту плацебо (препарат-«пустишка», який з успіхом застосовується при таких соматичних скаргах, як головний біль, біль у шлунку і т.п.) свідчить про наявність компонента навіювання у лікарському впливі. Сугестивні методики як цілеспрямовані так і самостійні мають у порівнянні з цим сугестивним компонентом лікарського впливу менше значення.

Гіпноз

Гіпноз - це ритуалізоване лікування навіюванням, яке як лікарський метод лікування зародилося в XIX столітті і тоді ж досягло свого найвищого розвитку. Лікар тут повністю активний, домінує, упевнений, що знає; пацієнт залишається пасивним, регресивним, сприймає завдяки діям лікаря підкреслене вербальне навіювання. При цьому виникає особлива форма афективних відносин з регресивним звуженням свідомості пацієнта, який свою увагу спрямовує на дії гіпнотизера, повністю втрачаючи свою волю і підкоряючись лікарю у своїх діях. Оскільки гіпноз завжди в кінцевому рахунку ґрунтується на аутосугестії, як це показав Е. Штраус (Е. Straus), слід відрізняти класичний гетеросугестивний гіпноз з наявністю гіпнотизера від аутосугестивного, так званого активного гіпнозу, при якому використовується аутогенне тренування і пацієнт бере активну участь у переробці гіпнотичного стану.

Раніше гіпнотичні експерименти використовувалися, щоб демонструвати зміни психофізіологічних функцій, наприклад зміни секреції шлункового соку або зв'язок жовчовиділення з гіпнотично викликаним уявленням про прийом певного виду їжі. У сучасній терапії гіпноз використовується для того, щоб з його допомогою усувати гостру функціональну симптоматику: блювоту вагітних, напади астми, пронос та ін. Звичайно, ефект цей минущий, якщо він не підкріплюється переробкою симптомів актуальної конфліктної ситуації, що лежить в їх основі.

Тілесно-центровані методики

З сучасної медичної практики не виключається не тільки терапевтичний, але і використовуваний для діагностики підхід до психосоматичних порушень через тілесне самосприйняття і вправи по зняттю напруги.

Початок цьому поклав Йоганнес Шульц (J.Schultz), який в 1932 р. запропонував аутогенний тренінг, що незабаром поширився по всьому світу. Мова йде про тілесні вправи, що систематично проводяться, які поступово засвоюються індивідуально або в групі, а потім повторюються пацієнтом вдома. Хворого навчають переживати стан спокою, відчуття тяжкості і теплоти, які він потім протягом дня може викликати у себе сам. Після цього етапу, який триває 2 - 3 міс, можна переходити до другого етапу, який веде до загального тілесного і душевного розслаблення, духовного самозанурення і має багато побічних психосоматичних ефектів. Перший етап аутогенного тренінгу подібний до поширеної в англомовних країнах «прогресивної релаксації» Е. Джейкобсона [Є. Jacobson, 1938], при якій застосовується техніка соматичного розслаблення, наприклад для полегшення пологів. Аутогенне тренування в даний час викладається, зокрема, на вищих народних курсах. Шульц постійно вказував на те, що лікарський контроль і рекомендації дозволяють запобігти розвитку іпохондричних і депресивних станів.

Функціональна розрядка, запропонована в Гейдельберзі М.Фуксом [М. Fuchs, 1989], дозволяє не тільки знімати напругу, але й цілеспрямовано змінювати самосприйняття. При цьому хворий повинен «відчути» певні частини тіла і привести їх у внутрішній зв'язок з іншими частинами тіла. Одночасно долаються напруга і відчуження, а метою лікування є набуття себе через своє тіло. У психосоматичній клініці Гейдельберзького університету проводиться концентраційна рухова терапія, яка стала цінною терапевтичною методикою саме для психосоматичних хворих. При цьому використовується не тільки сприйняття свого тіла, але і руху і спільні з іншими особами вправи, такі, як вести когось і бути веденим, торкатися когось і дозволяти доторкатися до себе. Пацієнти роблять ці вправи в групі, а потім обговорюють у групі або з лікарем; при цьому оцінюється їх внутрішнє значення.

Останні дві методики показані не тільки при функціональних психосоматичних і соматичних синдромах. Вони можуть використовуватися також при глибинно-психологічному та психоаналітичному індивідуальному чи груповому лікуванні як особлива форма самопізнання, що супроводжує і доповнює основну методику.

Стаціонарна психотерапія

Часто виникають несприятливі обставини, наприклад виражена органічна основа нервової анорексії, виразкового коліту, що змушують госпіталізувати психосоматичних хворих. Досвід показує, як нелегко буває проводити психотерапевтичні сеанси в умовах звичайної лікарні за наявності у хворого регресивної і пасивної поведінки, обумовленої директивними вказівками лікаря. Асистент, який веде бесіди з хворими і готовий регулярно присвячувати їм свій час, часто з гіркотою усвідомлює, що йому не вдається вплинути на середовище стаціонару і на перебіг лікування.

Беручи до уваги ситуацію, характерну для психосоматичної клініки, можна уявити собі, яка дистанція між випробуваною роллю психотерапевтичного впливу лікаря в сім'ї і на виробництві та можливістю сприятливо впливати на тривалі психосоматичні стани в клініці. Часто зустрічаються у психосоматичних хворих труднощі вербалізації власних переживань і потреб, які найкраще долати за допомогою інтенсивної групової терапії в стаціонарі, триваючої потім амбулаторно. Невербальні методи терапії, такі, як терапія образами і концентраційна рухова терапія, є найбільш цінними при лікуванні в стаціонарі. При широких можливостях лікування і за умови його продовження амбулаторно стаціонарна психотерапія являє собою не тимчасову міру, а спеціальну форму лікування, спрямовану на усунення психосоматичного розладу [Н. Becker і W. Senf, 1988].

Групи самодопомоги

В останні роки при багатьох психосоматичних захворюваннях виникає необхідність у створенні груп самодопомоги. Це відноситься до хворих, які ще можуть організувати групову бесіду, зустрічаючись регулярно без лікаря і психотерапевта, щоб обговорити пов'язані з їх хворобою психічні та соціальні наслідки. Лікарська позиція полягає в підтримці подібних груп. Пов'язані з хворобою депресії, страхи і регресивні тенденції занепаду можуть у подібних групах в бесідах з товаришами по нещастю знайти розв’язання швидше, ніж при зустрічі з лікарем, який постійно відчуває нестачу часу. Пацієнти з протиприродним заднім проходом після резекції товстої кишки, епілептик, хворі, які перебувають на гемодіалізі, які перенесли інфаркт міокарда та передусім хворі з порушенням харчування особливо схильні до об'єднання.

При первинній оцінці багатьох соматичних станів, наприклад ожиріння, групи самодопомоги так само корисні, як і групи анонімних алкоголіків при алкоголізмі. Ці групи самодопомоги націлені не тільки на те, щоб поліпшити співпрацю пацієнтів з лікарем і зробити його допомогу більш доступною, але також дозволяють хворим стати більш самостійними і більш зрілими. [2].

Розуміння генезу психосоматичних захворювань визначає основні форми їх лікування.

При психосоматичних захворюваннях використовують різні види невербальної та полувербальной психотерапії (тілесно-орієнтована терапія, дихальна гімнастика, аутотренінг, вправи по м'язової релаксації, музична терапія, танцювальна терапія, імагінативна терапія, символдрама, гештальт-терапія, психодрама). Проведення «довербальних» видів психотерапії узгоджується з моделями генезу психосоматичних захворювань, згідно з якими основні порушення відносяться до найбільш раннього, «довербального» періоду розвитку об'єктних відносин.

У психотерапії психосоматичних захворювань особливо важливо навчити пацієнта переживати і виражати свої агресивні почуття - в тому числі по відношенню до близьких людей і психотерапевта. Так, в танцювальній терапії цьому, наприклад, служить танець. До прикладу, древній хороводний «Танець Св. Георга», в якому стоять в хороводі пацієнти «вбивають» уявним списом уявного в центрі кола дракона (змія, таргана, супротивника, хворобу). При цьому, завдяки ефекту групової динаміки знімається значна частина вантажу почуття провини, що розподіляється між учасниками танцю. Профілактиці виникнення і посилення почуття провини за проявлену агресію служить інший повторюваний елемент танцю - танцюючі йдуть під веселу музику по колу і радіють, що «вбили» дракона. [4].