Пневмоторакс

Пневмотораксом називають наявність повітря у плевральній порожнині.

Класифікація.

Закритий пневмоторакс - це пошкодження вісцерального листка плеври, що викликає поступлення при диханні повітря в плевральну порожнину і призводить до спадання легені. Він виникає внаслідок пошкодження легеневої паренхіми або грудної стінки. В обох випадках повітря в плевральну порожнину може проникнути лише в момент травми.

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок утворення дефекта грудної стінки при пораненнях та вільному поступленні повітря під час вдиху - в плевральну порожнину, а при видиху - назовні.

Клапанний виникає при пошкодженнях легеневої тканини або грудної стінки з утворенням клапана, коли повітря поступає в плевральну порожнину, але не виходить назовні. Це найнебезпечніший вид пневмотораксу, що веде до повного колапсу легені, зміщення середостіння і плевро-пульмонального шоку. Така патологія може супроводити як закриті, так і відкриті травми грудної клітки.

В залежності від величини спадання легені, пневмоторакс поділяють на:

1) частковий - колапс легені до 1 /З об'єму;

2) субтотальний - колапс легені до 2/3 об'єму;

3) тотальний - колапс легені до 3/4 об'єму;

4) напружений - повний колапс легені та зміщення органів середостіння в здоровий бік.

Клінічна симптоматика.

Основним клінічним проявом посттравматичного пневмотораксу є задишка в спокої, що підсилюється при незначному фізичному навантаженні.

Болі в грудній клітці є більш характерними для травми з пошкодженням ребер, однак колабування легені також може супроводжуватись больовим синдромом. Проте до нього хворі швидко адаптуються і тоді задишка залишається основним клінічним проявом такого ускладнення. При посттравматичному пневмотораксі перкуторно у грудній клітці виявляють тимпаніт і аускультативно ослаблене дихання. Вираженість клінічної картини залежить від ступеня колапсу легені.

Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз. При цьому знаходять спадання легені та наявність прошарку повітря в плевральній порожнині (рис.24).

Лікувальна тактика і а вибір методу лікування.

При виникненні пневмотораксу доцільно провести дренування плевральної порожнини в II міжребер'ї по середньо - ключичній лінії. Активна аспірація повітря у таких випадках призводить до розправлення легені. Відсутність ефекту від активної аспірації повітря (нерозправлення легені) є показом до оперативного втручання.

крововтратою і виражена незначно або зовсім відсутня. Середній гемоторакс проявляється задишкою, кашлем, загальною слабістю та головокружінням.

плевральної порожнини та видалення її вмісту.

Бронхоектатична хвороба

Бронхоектатична хвороба - хронічне неспецифічне захворювання органів дихання, що характеризується розширенням бронхів, бронхітом та фіброзом легень.

Етіологія та патогенез.

У дитячому віці, коли стінки бронхів тонкі та податливі, при частих запальних процесах в легеневій паренхімі Виникає обструкція їх бронхолегеневими лімфовузлами. Це в свою чергу зумовлює застій секрету в бронхах та легенях. Остання, прогресуючи, призводить до активації інфекції, а це - до ураження бронхіальної стінки. Поступово бронхи втрачають рухливість, еластичність та дренажну функцію. Втрата бронхами еластичності та механічної стійкості знижує резистентність їх стінок, в результаті чого виникає підвищення внутрішньобронхіального тиску, яке призводить до незворотного розширення бронхів - бронхоектазії.

У більшості випадків патологічний процес є локалізованим або регіонарним. Найбільш часто зазнають пошкодження базальні сегменти лівої легені та середня доля справа. Залишаючись на тривалий час локалізованим, поступово вражає інші сегменти легень і через часті загострення переростає у двобічні. На кінцевому етапі розвивається виражена дихальна недостатність з формуванням "легеневого серця".

Класифікація.

У залежності від форми розширення бронхів розрізняють бронхоектазії:

а) циліндричні;

б) мішковидні;

в) веретеноподібні;

г) змішані.

За клінічним перебігом розрізняють форми захворювання:

1) легку;

2) середньої важкості;

3) важку;

4) ускладнену.

Клінічна симптоматика.

Серед пацієнтів бронхоектатичною хворобою переважають чоловіки. (3:1). Перші ознаки захворювання в більшості виникають у дитинстві.

Провідною та найбільш поширеною скаргою є кашель з харкотинням, значна кількість якого виділяється вранці. В період загострення виділення збільшуються до 1000 мл і у кожного третього мають неприємний запах.

Відстояний секрет має двошарову структуру: верхній - в'язка рідина, нижній -гнійний осад. Кількість останнього визначає ступінь та розповсюдження гнійного процесу. При так званих "сухих" бронхоектазіях харкотиння може не бути, однак спостерігаються кашель та інші симптоми.

Кровохаркання виникає у більшості хворих, причому чим старший хворий, тим частіше це ускладнення. Темпи геморагій у подібних випадках можуть досягати загрозливого характеру, аж до профузної легеневої кровотечі.

Задишку в спокої частіше спостерігають у пацієнтів з двобічним значним ураженням, і з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. У інших -задишка виникає при фізичному навантаженні.

Біль у грудях турбує хворих з тривалим анамнезом і частими загостреннями, буває постійним, посилюється при переохолодженні, рухах грудною кліткою. Крім того, в зоні локалізації ураження може виникати гіперестезія шкіри.

До інших суб'єктивних скарг слід віднести загальну слабість, швидку втомлюваність, дратівливість, знижений апетит, головний біль. У хворих з тривалим процесом (з раннього дитячого віку) відмічають відставання в рості та розвитку.

Температурна реакція безпосередньо пов'язана з характером захворювання та його перебігом, індивідуальними особливостями організму. Температура переважно субфебрильна і лише при порушенні дренажної функції бронхів, деструкції легень та приєднанні змішаної вірулентної мікрофлори підвищується до фебрильних цифр.

Об'єктивний огляд. На боці ураження спостерігається звуження міжреберних проміжків та обмеження рухливості ребер. При тривалих процесах пальці набувають вигляду "барабанних паличок", нігті деформуються у вигляді годинникових скелець.

Перкусія грудної клітки дає мало відомостей і лише при фіброателектазі долі легені визначають притуплення перкуторного звуку.

Аускультативно в більшості випадків, особливо в період загострення, над задньо-нижнім відділом легень вислуховують різнокаліберні вологі та сухі хрипи. Кількість їх після відкашлювання зменшується, але зберігається жорстке дихання.

Клінічний перебіг бронхоектатичної хвороби має певні закономірності. В залежності від його важкості розрізняють легку, середню та важку форми захворювання.

Легка форма. Характерним для неї є постійні, помірно виражені деякі клінічні ознаки хвороби на фоні стійкого задовільного стану та компенсації органів дихання і серцево-судинної системи. Зрідка спостерігають кашель з невеликою —— кількістю харкотиння. При загостренні процесу воно набуває слизово-гнійного або гнійного характеру і кількість його дещо збільшується. Однак такі загострення виникають рідко і в період ремісії самопочуття хворих залишається задовільним.

Захворювання середньої важкості має рецидивуючий перебіг. При цьому, виникають порушення функції життєво важливих органів. Провідним у хворих є часто рецидивуючий бронхіт з усіма ознаками інтоксикації. Кількість загострень коливається від 4 до 8 разів на рік. Кашель носить постійний характер і супроводжується виділенням значної кількості харкотиння. Тривалий час хворі відмічають субфебрильну (іноді фебрильну) температуру тіла, загальне нездужання та втрату апетиту. Грудна клітка у кожного третього деформована, з западанням на боці ураження. Перкуторно завжди спостерігають ознаки зниження аерації легень. Аускультативно - постійно вислуховують дрібнопухирчасті, крепітуючі та сухі хрипи. В переважній більшості випадків хрипи бувають локалізовані в задньо-нижніх та бокових відділах легень. У період ремісії хворі відчувають постійну загальну слабість та інші симптоми гнійної інтоксикації. Комплексне консервативне лікування дає тимчасовий ефект.

Важку форму бронхоектатичної хвороби можна характеризувати як інтенсивне порушення діяльності легень та серцево-судинної системи. Кашель при подібній патології буває вологим, голос - захриплим. Хворі відмічають постійне загострення гнійного процесу, ремісії стають дуже короткочасними. Розвиваються ознаки виснаження, діти відстають у фізичному та розумовому розвитку. Інтоксикація набуває наростаючого характеру. Важку форму бронхоектатичної хвороби спостерігають у дітей та дорослих, у яких захворювання головним чином виникло на фоні вад розвитку органів дихання. В цих випадках кашель постійний, турбує хворого і вдень, і вночі. Гнійне харкотиння виділяється у великій кількості, особливо зранку. Задишка значна, посилену участь в акті дихання беруть допоміжні м'язи. Деформація грудної клітки, вибухання або западання передніх відділів ребер, іноді - грудний сколіоз у таких хворих є постійною ознакою.

Перкуторно над ураженою долею легень виявляють притуплений або тупий звук, над здоровою - коробковий. Визначають зміщення середостіння і зміщення меж серця. Аускультативні дані залежать від характеру та розповсюдження уражень. Так, при явищах фіброателектазу без адгезії легеневі шуми не вислуховують. У переважній більшості в зоні ураженої частини легень прослуховуються різнокаліберні вологі та сухі хрипи. З віком ознаки гнійної інтоксикації, дихальної недостатності і порушення діяльності серцево-судинної системи збільшуються.

При тривалому перебігу захворювання з'являються зміни функції печінки та нирок у вигляді ознак гепатиту, появи в сечі білка, лейкоцитів, гіалінових циліндрів та ін.

При важкій формі бронхоектатичної хвороби виникають істотні емоційно-психічні порушення. Часто такі хворі замкнуті, неохоче вступають у контакт (особливо діти), дратівливі.

Лабораторні та інструментальні метода діагностики.

1. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.

2. Дослідження харкотиння.

3. Трахеобронхоскопія.

4. Бронхографія.

5. Ангіопульмонографія.

6. Загальний аналіз крові, сечі.

Рентгенодіагностика. Рентгенологічна картина залежить від ступеню та розповсюдження ураження легень. На оглядових рентгенограмах у більшості випадків у верхніх відділах виявляють збіднення та розрідження легеневого малюнка, тяжистість та затемнення - в нижніх відділах легенів, (рис.25).

Бронхографія є вирішальним методом діагностики бронхоектатичної хвороби. Вона дозволяє вивчити не лише морфологічну структуру бронхіального дерева, але і його функціональний стан. Дослідження слід проводити після комплексної протизапальної та санаційної терапії, при мінімальній кількості харкотиння. Більш інформативною є бронхографія під місцевою анестезією.

При циліндричних бронхоектазах, починаючи з сегментарних, спостерігають рівномірне трубчате розширення перерізу бронхів. Кінцеві відділи бронхів блоковані або харкотинням, або грануляціями. Контури бронхів нерівні.

Для мішковидних бронхоектазів характерним є округле або булававидне розширення діаметром 4-30 мм. Дистальні відділи бронхів цілковито блоковані.

Веретеноподібні бронхоектази є розповсюдженою формою з чітко контурованими розширеннями перерізу бронхів. Зразу після розширення, бронх на всьому протязі може мати нормальні розміри. Найчастішими є змішані форми бронхоектазів. (рис.26).

Ангіопульмонографія. У зв'язку з тим, що при бронхоектатичній хворобі в патологічний процес включаються всі елементи враженої зони, контрастне дослідження судинної системи легень має важливе діагностичне і прогностичне значення. Крім того, нерідко хронічні неспецифічні захворювання (більше 50%) легень розвиваються на фоні дефектів розвитку різних структур органів дихання.

Трахеобронхоскопія. Цей метод є важливим у діагностиці бронхоектатичної хвороби, адже дозволяє вивчити стан слизової оболонки трахеї і бронхів, характер запалення, архітектоніку їх і функціональний стан.(рис.27).

Диференційний діагноз.

Бронхоектатичну хворобу необхідно диференціювати від хронічної пневмонії, аномалій розвитку легень, кістозної гіпоплазії та абсцесу легені. Клінічний перебіг цієї патології подібний до картини бронхоектатичної хвороби. Проте дані оглядової рентгенографії органів грудної клітки, бронхологічні та інші дослідження дають можливість встановити вірний діагноз.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування. У зв'язку з тим, що в основі захворювання лежать грубі і незворотні морфологічні зміни в легенях, лікування бронхоектатичної хвороби завжди є складним. Основною метою консервативної терапії треба вважати досягнення тривалої клінічної ремісії, відновлення на достатньому рівні функції газообміну та дренажної функції бронхіального дерева.

Консервативне лікування включає:

- антибактеріальну терапію;

- відновлення дренажної функції трахеобронхіального дерева;

- дезінтоксикаційну терапію;

- розсмоктувальну, десенсибілізуючу і вітаміно терапію;

- диспансерне спостереження з щорічними курсами протирецидивного лікування.

Основним методом при такому лікуванні бронхоектатичної хвороби, крім антибіотикотерапії, яку проводять за показами, є лікувальна бронхоскопія. Її ефективність можна оцінити після 3-4 процедур. Між сеансами активної санації застосовуються також інші види терапії: катетеризацію бронхів, інгаляційну аерозольну терапію, мікротрахеостомію. Повний курс санаційної терапії систематично повторюють у весняний та осінній періоди.

Загальностимулятивна, дезінтоксикаційна і укріплююча терапія реалізується внутрішньовенним введенням антимікробної плазми, комплексу вітамінів, спазмолітиків, імуностимулюючих препаратів. У запущених випадках хвороби та неефективності консервативного лікування до комплексу терапії підключають гормональні препарати (кортикостероїди). Ефективніше їх застосовувати ендобронхіально. Консервативне лікування і підготовку хворого до операції доцільно проводити в загальносоматичних, а краще - в спеціалізованих стаціонарах.

Хірургічне лікування бронхоектатичної хвороби є найрадикальнішим, проте при ньому завжди складним залишається визначення показів до резекції легені. Неодмінною умовою при цьому є наявність гнійної інфекції, часте загострення хвороби та ускладнення перебігу процесу.

Покази до хірургічного лікування можна сформулювати так:

1. Однобічні бронхоектази:

а) мішковидні;

б) змішані;

в) фіброателектативні (з розширеннями бронхів);

г) ускладнені (кровотечею, деструкцією, емпіємою плеври, поліартритом, тощо);

д) циліндричні (з частими загостреннями і неефективною терапією).

2. Двобічні бронхоектази (з деформацією і помірною циліндричністю однієї

легені та обмеженим, але більшим ураженням іншої).

На підставі викладеного, при бронхоектатичній хворобі можна виділити кілька варіантів економних резекцій легень:

1) типова лобектомія;

2) типова білобектомія;

3) комбінована резекція нижньої долі і язичкових сегментів;

4) типова резекція базальних сегментів і лінгули.

Інколи застосовують: сегментектомію, полісегментарну резекцію, нетипову резекцію сегмента (двох сегментів), пневмонектомію та резекцію бронхів.

Доведено, що виключення ураженої частини легені від бронхіальної системи внаслідок припинення реінфікування приводить до ліквідації гнійного процесу. Слід відмітити, цю обов'язковою умовою при цьому повинен бути задовільний стан легеневої паренхіми.