Піопневмоторакс

Піопневмоторакс - прорив гнійника легені в плевральну порожнину, що супроводжується гнійними запаленнями листків плеври та колабуванням легені.

Етіологія і патогенез

Периферичне розміщення гнійно - деструктивного вогнища в легеневій тканині зумовлює розплавлення вісцерального листка плеври. В зв'язку з цим гній та повітря поступають у плевральну порожнину. Виникає гнійне запалення парієтального та вісцерального листків плеври. Порушення герметичності плевральної порожнини призводить до спадання легені.

Слід виділяти випадки, коли зміни герметичності парієтального листка плеври внаслідок поранення задньої стінки з проникненням веде до колапсу легені та інфікування плевральних листків.

Тому основними причинами піопневмотораксу треба вважати:

- гострий абсцес легень;

- гангренозний абсцес легень;

- гангрена легень;

- нагноєна кіста легені;

- абсцедивна пневмонія;

- піддіафрагмальний абсцес, що прорвався в плевральну порожнину;

- пошкодження стравоходу;

- медіастинит;

- поранення грудної стінки;

- операції та діагностичні маніпуляції на органах грудної клітки.

Класифікація.

1. Обмежений піопневмоторакс:

а) пристінковий;

б) апікальний;

в) наддіафрагмальний;

г) парамедіастинальний;

д) багатокамерний.

2. Субтотальний піопневмоторакс

3. Тотальний піопневмоторакс

4. Напружений піопневмоторакс

Клінічна симптоматика.

Клініка піопневмотораксу залежить від величини вогнища деструкції, що впливає на ступінь колабування легені, та кількості гнійного вмісту в плевральній порожнині.

Біль при прориві вогнища деструкції в плевральну порожнину виникає переважно раптово.

Задишка є наслідком колапсу легені в зв'язку з порушенням герметичності плевральної порожнини, при пошкодженні одного з листків плеври. Вираженість її прямо пропорційна спаданню легені. Тому при субтотальному та тотальному піопневмотораксі відмічають задишку і у спокої. Вона різко підсилюється навіть при незначному фізичному навантаженні. Посилену участь у диханні беруть допоміжні м'язи.

Виділення харкотиння з гнильним запахом є наслідком гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині. Кількість його зменшується після прориву вогнища деструкції у плевральну порожнину.

Підвищення температури тіла з гектичними розмахами 2,5-3,0°С викликане збільшенням площі резорбції. Хворі адинамічні, в'ялі. У деяких із них свідомість затьмарена.

При огляді - положення хворих вимушене (субтотальний, тотальний піопневмоторакс). Вони сидять спершись руками на край ліжка. Уражена половина грудної клітки участі в диханні не бере, бо екскурсія її обмежена.

При пальпації - послаблене голосове тремтіння на боці пораження.

Перкуторно - визначають різке укорочення звуку над зоною ексудату та коробковий відтінок у

проекції повітря.

При аускультації - характерним є відсутність дихальних шумів на боці ураження. При обмеженому піопневмотораксі - послаблене або різко послаблене дихання з бронхіальним, або амфоричним відтінком.

Клінічний перебіг піопневмотораксу залежить від злук між плевральними листками. Це деколи нівелює типовий клінічний перебіг тотального колапсу легені. Клініка захворювання залежить також від об'єму ексудату. В зв'язку з тим при різній розповсюдженості процесу і величині деструкції легені, розрізняють гостру, легку та стерту форми піопневмотораксу. Особливо важким у діагностиці Є обмежений піопневмоторакс, що протікає у стертій формі. Задишка для такої патології не характерна, тому що злуки не поводують тотальне спадання легені. При частковому ж колапсі вона незначна або зовсім відсутня. Послаблене голосове тремтіння на боці патологічного процесу, вкорочення перкуторного звуку та послаблене або різко послаблене дихання над зоною колабованої легені та ексудату.

У більшості випадків після прориву деструктивного вогнища в плевральну порожнину та колапсу легені, відмічають закриття бронхоплевральної нориці. Проте запальний процес в легеневій тканині та плевральній порожнині продовжується.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

1. Рентгенографія органів грудної клітки в латеропроекціях. 2. Плевральна пункція.

3. Плеврографія.

4. Бакпосів ексудату, антибіотикограма.

5. Загальний аналіз крові, сечі.

6. Біохімічний аналіз крові.

Рентгенологічна картина піопневмотораксу залежить від його форми, але обов'язковими симптомами будуть: горизонтальний рівень рідини та наявність повітря у плевральній порожнині. На його фоні чітко буде контуруватись край колабованої легені.

Диференційний діагноз.

Особливої необхідності в проведенні диференціальної діагностики при піопневмотораксі у більшості хворих немає, характер анамнезу (наявність гнійно-деструктивного вогнища в легеневій тканині), клінічного перебігу (різкий біль та задишка при прориві абсцесу в плевральну порожнину), а також дані рентгенологічного обстеження та плевральної пункції часто дозволяють достовірно поставити діагноз.

У випадках обмежений піопневмоторакс за клінічним перебігом подібний до гігантського гострого абсцесу легень. Але відмінності рентгенологічної симптоматики дозволяють чітко верифікувати ці патологічні процеси. При гострому абсцесі легень порожнина деструкції локалізована в легеневій паренхімі округлої форми з горизонтальним рівнем рідини та вираженою перифокальною інфільтрацією.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікування повинно бути націлене на санацію гнійно-деструктивного вогнища в легеневій тканині та ліквідацію ускладнення; іншими словами - видалення гною з плевральної порожнини та швидке розправлення леї єні.

1. Активна санація трахеобронхіального дерева за допомогою трахеоцентезу.

2. Дренування плевральної порожнини, активна аспірація її вмісту (повітря, гною) для розправлення легені.

3. Лаваж плевральної порожнини розчинами антисептиків.

4. Направлена антибактеріальна, протизапальна та інфузійна терапія.

5. Терапія націлена на підвищення імунорезистентності організму (стафілококовий анатоксин за схемою, антистафілококовий гамаглобулін, антистафілококова плазма).

6. Ендолімфатичне введення імуностимуляторів (тімалін; тімоген, Т-активін). Покази до оперативного втручання такі, ж як і при емпіємі плеври.

Спонтанний пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс - поступлення повітря в плевральну порожнину з наступним спаданням легені, не зв'язане з механічним пошкодженням грудної стінки або легеневої тканини.

Етіологія та патогенез.

В результаті спонтанного розриву субплевральних бул і повітряних кіст виникає також пошкодження і вісцерального листка плеври. Це зумовлює поступлення повітря в плевральну порожнину. В результаті порушення її герметичності, еластична легенева тканина спадається. Ступінь колапсу легені залежить від кількості повітря, що поступило в плевральну порожнину.

Класифікація.

Пневмоторакс може бути:

1. Однобічний або двобічний.

2. Частковий (спадання легені до 1/3 об'єму).

3. Субтотальний (спадання легені до 2/3 об'єму).

4. Тотальний (спадання легені більше 2/3 об'єму).

5. Напружений або клапанний (повний колапс легені та зміщення середостіння в здоровий бік).

Клінічна симптоматика.

Початок захворювання - раптовий. Стан хворого та вираження клінічних проявів прямо пропорційне об'ємові повітря, що потрапило в плевральну порожнину. Серед повного здоров'я, а іноді після фізичного навантаження, хворі відмічають різкі болі на боці ураження, задишку, болі в ділянці серця та серцебиття. Наявний також акроціаноз або тотальний ціаноз шкірних покривів. Розлади гемодинаміки залежать від ступеня гіпоксії. Поступово інтенсивність болів та задишка зменшуються, виникає сухий надсадний кашель.

При огляді грудної клітки відмічають розширення міжреберних проміжків та обмеження дихальної екскурсії. При пальпації ослаблення голосового тремтіння на боці ураження . При перкусії класичною ознакою пневмотораксу є тимпаніт. При аускультації виявляють послаблене або різко послаблене дихання. Серцеві тони - приглушені, тахікардія.

Клінічні прояви спонтанного пневмотораксу залежать від його розмірів. Атиповий (безсимптомний) спонтанний пневмоторакс можна виявити у 20% хворих, причому переважно при рентгенологічному обстеженні. У більшості випадків - це частковий пневмоторакс.

Субтотальний та тотальний пневмоторакс характеризують виражений больовий синдром та задишка, що виникли внаслідок колапсу легень.

Напружений спонтанний пневмоторакс - найважча форма пневмотораксу. Раптовий початок, прогресуюче наростання задишки, різко виражений ціаноз. Дихання поверхневе, часте, активну участь у ньому беруть допоміжні м'язи. Зміщення середостіння та перегин судин призводить до порушення серцевої діяльності, а це вимагає ургентної допомоги.

Ригідний пневмоторакс (ригідна легеня). При пневмотораксі, який ліквідовано несвоєчасно, виникає фібринозно-серозний плеврит. На поверхні легені (вісцеральній плеврі) утворюються шварти, нарости, що не дають можливості легені розправитись. Наявність залишкової плевральної порожнини та прогресуючий розвиток гнійної інфекції призводять до виникнення гострої емпієми плеври. У таких випадках через певний період часу хворі спостерігають підвищення температури тіла до 38-38,5°С, загальну слабість та посилення задишки. Наростають явища інтоксикації. Внаслідок цього у таких хворих виникає необхідність лікування емпіємної порожнини.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

1 .Оглядова рентгенографія органів грудної клітки (пряма та бокова проекції).

2-Плевральна пункція.

3. Торакоскопія.

4-Томографія легень.

Діагноз спонтанного пневмотораксу встановлюють при рентгенологічному обстеженні. На оглядовій рентгенограмі в плевральній порожнині наявне повітря, а на його фоні - контурований край колабованої легені.

При торакоскопії в умовах пневмотораксу можна виявити різних розмірів (0,5-3 см) субплевральні були.

Диференційний діагноз.

Ексудативний плеврит. Для даної патології характерним є більш поступовий початок. На відміну від пневмотораксу у хворих скарги на болі в грудях переважають над скаргами на задишку. Часто такі пацієнти вказують на перенесене переохолодження. Як і спонтанному пневмотораксові, даній нозологічній одиниці властиве послаблення голосового тремтіння, вкорочення перкуторного звуку, послаблені або відсутні дихальні шуми в зоні ексудату. Проте оглядова рентгенограма у такому випадку візуалізує гомогенне інтенсивне затемнення плевральної порожнини з косим верхнім контуром. Пункція плевральної порожнини дає можливість остаточно підтвердити діагноз ексудативного плевриту.

Міжреберна невралгія - провідним симптомом у клінічній картині є болі стріляного, колючого характеру, що посилюються при фізичних навантаженнях, зміні положення тіла та диханні. Локалізація болей відповідає зоні інервації міжреберних нервів.

При обстеженні виявляють нормальне голосове тремтіння, перкуторно - ясний легеневий звук, а при аускультації - везикулярне дихання (інколи послаблене, в зв'язку із зменшенням екскурсії грудної клітки). Рентгенографія торакальних органів показує, що легені виповнюють плевральні порожнини, а їх синуси вільні.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Консервативне лікування застосовується у хворих з частковим пневмотораксом. При цьому в

ІІ-му міжребір'ї по 1. тес1іос1ауіси1агі8 проводять пункцію плевральної порожнини з аспірацією повітря. Коли ефект відсутній, а також при субтотальному, тотальному та напруженому пневмотораксі, необхідне дренування плевральної порожнини з активною аспірацією повітря.

Оперативне втручання потрібне, коли відсутній ефект від активної аспірації, а також при недорозплавленні легені, рецидивуючому перебігу процесу, наявності . великих субплевральних бул та ригідному пневмотораксі. Об'єм операції залежить від розповсюдженості процесу: це ліквідація альвеолярної нориці, сегментарна резекція легень або лобектомія.