4. Зміст лекційного матеріалу:

структурно-логічна схема змісту теми;

ЕТІОЛОГІЯ ПАТОГЕНЕЗ

Гнійні захворювання легень

АБСЦЕСИ

-гострі,

-хронічні

ГАНГРЕНА

-абсцедована

-дифузна

Неспіцифічна хронічна

пневмонія

Бронхоектатична хвороба

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ

ДІАГНОСТИКА

Емпієма плеври

- Гостра, - Хронічна.

Клінічний перебіг. - Діагностика.

ЛІКУВАННЯ

КОНСЕРВАТИВНЕ ХІРУРГІЧНЕ

текст лекції

ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ

Клінічна анатомія і фізіологія

Груди складаються з грудної стінки, грудної порожнини, розташованих у ній органів та судинно-нервових утворів.

Грудну клітку утворюють: кістковий скелет, фасції, м'язи та судини і нерви, розміщені у міжреберних проміжках. Скелет формують: грудина, 12 пар ребер і 12 грудних хребців. Для проекції органів грудної порожнини на грудну стінку прийнято проводити вертикальні лінії:

1 - передня серединна проходить через середину грудини;

2 - стернальна - по зовнішньому краю грудини;

3 - парастернальна - на середині відстані між грудиною і середньо ключичною лінією;

4 - середньо ключична проходить через середину ключиці;

5 - передня пахвова відповідає зовнішньому краю великого грудного м'яза;

6 - задня пахвова - по зовнішньому краю широкого м'яза спини;

7 - середня пахвова проводиться від найвищої точки пахвової ямки вниз через середину відстані між передньою і задньою лініями;

8 - лопаткова - вздовж медіального краю лопатки;

9 - паравертебральна лежить на рівній відстані між хребетною і лопатковою лініями;

10 - хребетна • вздовж поперечних відростків хребців;

11 - задня серединна лінія - вздовж остистих відростків хребців.

Міжреберні проміжки займають зовнішні і внутрішні м'язи. Проте на протязі реберних хрящів, замість зовнішніх м'язів, наявні блискучі зв'язки. Внутрішні міжреберні м'язи простягаються від кутів ребер до латерального краю грудини. У щілинах між ними лежать судинно-нервові пучки: зверху - вена, внизу - нерви, а між ними - міжреберні артерії.

У проміжку між задньою і середньою пахвовими лініями судини знаходяться в реберній борозні. Дистальніше цієї лінії судинно-нервовий пучок виходить із-під ребра і займає серединне положення проміжку. Тому пункцію плевральної порожнини доцільно робити по верхньому краю ребра.

Легені парний орган. Права легеня займає 58% загального об'єму, ліва - 42%. Довжина правої легені у чоловіків складає 27 см, лівої - 29,8 см, у жінок відповідно - 21 і 23 см. Розрізняють верхівку, основу і три поверхні легень:

реберну, медіастинальну і діафрагмальну. Права легеня по середньо ключичній лінії досягає УІ1 ребра, по середній пахвовій - ¥11 ребра. Ліва легеня по середньоключичній лінії доходить ІУ ребра, а далі межі її співпадають з правою:

по лопатковій лінії - ЇХ ребро і по паравертибральній - XI ребро. Анатомічне ліву легеню поділяють на дві долі - верхню і нижню, праву - на три: верхню, нижню і середню. Орієнтація на межі проекції долей па грудну стінку дає можливість провести топічну діагностику патологічного процесу при перкусії і аускультації.

В обох легенях виділяють по 10 сегментів, кожен з яких вентилюється бронхом третього порядку.

Права легеня: 3 - сегменти у верхній долі, 2 - в середній і 5 - в нижній. Ліва легеня: 5 у верхній з них 2 - язичкових долі і 5 - в нижній (мал. Легеня побудована з бронхо-судинної системи і паренхіми, що нараховує близько 800 дольок. В центрі їх розміщений дольковий бронх (бронхіола) діаметром 0,5 - 1 мм. Долькові бронхи діляться на термінальні бронхіоли, а останні - на дихальні І, II і III порядку. Бронхіоли третього порядку переходять в альвеолярні ходи, на стінках яких розміщені альвеоли загальною площею 60-120 м .

Кровопостачання легень забезпечує система легеневих та бронхіальних артерій. Легеневі судини

кровопостачають альвеоли і беруть участь у газообміні. Бронхіальні ж артерії живлять бронхіальне

дерево аж до респіраторних бронхіол.

Ворота легень розміщені на рівні II-IV ребер або У-УІІ реберних хрящів. Через них проходить корінь легень. Розміщення його елементів у правій і лівій легенях неоднакове.

У лівій легені при розгляді кореня у фронтальній площині найвище положення займає легенева артерія, найнижче - вена, а між ними - бронх (АБВ). У правій легені найкраніальніше розміщений бронх, нижче - артерія, а ще нижче - легеневі вени (БАВ).

Зліва: спереду до кореня прилягає діафрагмальний нерв і діафрагмально-перикардіальні судини;

зверху - дуга аорти і поворотна гілка блукаючого нерва;

ззаду - блукаючий нерв, стравохід, низхідна аорта;

знизу - лівий шлуночок з перикардом.

Справа: зверху - дуга непарної вени, що впадає у верхню порожнисту вену;

спереду - перикардіально-діафрагмальні судини, діафрагмальний нерв і частково верхня порожниста вена;

ззаду - блукаючий нерв, непарна вена;

знизу - праве передсердя.

Лімфовідплив забезпечує поверхнева і глибока внутрішньолегенева сітка.

Регіонарні вузли:

1) внутрішньолегеневі - в тканині легень і в кутах розгалуження бронхів;

2) бронхопульмональні - в ділянці кореня легень;

3) трахеобронхіальні (праві, ліві, біфуркаційні) - розміщені в кутах, утворених поділом трахеї на бронхи.

Функція зовнішнього дихання характеризується показниками, які можуть бути використані в клінічній практиці для оцінки вентиляційних властивостей легень. Розрізняють статичні і динамічні показники дихальної функції легень.

Статичні показники - це величини, що характеризують спокійне дихання при фіксації крайніх положень різних рівнів наповнення легень повітрям.

Легеневі об'єми:

- резервний об'єм вдиху (РОвд) - між рівнями спокійного вдиху і максимального вдиху (фізіологічна норма - 1000 ' 1500 мл);

- дихальний об'єм (ДО) - між рівнями спокійного вдиху і спокійного видиху (фізіологічна норма - 500 мл);

- резервний об'єм видиху (РОвд) - між рівнями спокійного видиху і максимального видиху (функціональна норма -1000-1500 мл);

- залишковий об'єм легень (ЗО л) - між рівнями максимального видиху і повного спадання легень. Легеневі ємності:

- ємність вдиху (Євд) = ДО + РОвд;

- життєва ємність легень (ЖЄЛ) = РОвд + ДО + РОвид; (фізіологічна норма -2500 - 3500 мл);

- функціональна залишкова ємність (ФЗЄ) == РОвид + ЗОЛ;

• загальна ємність легень (ЗЄЛ) = ЖЄЛ + ЗОЛ.

Динамічні показники - дані, які можна одержати при форсованому диханні чи при фізіологічному навантаженні.

- хвилинний об'єм дихання (ХЛД) - кількість повітря, яку видихають у процесі вентиляції за 1 хв. При фізичних навантаженнях вона досягає 20-30 л;

- форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) - об'єм повітря, при гранично форсованому видиху після спокійного максимального вдиху. У нормі ФЖЄЛ на 100-200 мл менше від ЖЄЛ. Більші цифри вказують на порушення бронхіальної прохідності;

Індекс Тіффно - відношення об'єму повітря за першу секунду форсованого видиху до ЖЄЛ. Норма складає 70-85%. Зниження індексу Тіффно до 55% вказує на помірні порушення прохідності бронхів, від 54 до 40% - значні порушення і нижче 40% - різкі порушення прохідності. Індекс Тіффно об'єктивний лише при нормальних значеннях ЖЄЛ і перестає бути інформативним внаслідок її зменшення при патології легень.

Тиск у плевральній порожнині під час спокійного дихання становить 30-40 мм вод. ст. (3,06 - 5,1 Па). При форсованих режимах вентиляції він може зростати до 100 см вод. ст. (102,0 Па).

Плевра. Розрізняють парієтальну плевру, що вистилає внутрішню поверхню грудної клітки, і вісцеральну плевру або легеневу, яка вкриває поверхню легень.

Парієтальна плевра переходить у легеневу в ділянці коренів легень і формує при цьому замкнутий простір - плевральну порожнину. Нижче коренів перехідна складка плеври утворює дуплікатуру - легеневу зв'язку, що розміщена у фронтальній площині.

В парієтальній плеврі виділяють реберну, медіастинальну і діафрагмальну частини. Реберна і медіастінальна - утворюють купол плеври, що закриває плевральну порожнину з боку шиї і спереду підноситься над ключицею на 1 -3 см. Ззаду його межа доходить до VII шийного хребця. Безпосередньо до купола плеври прилягає підключична артерія. При ушкодженні її відломками ключиці може виникнути гемоторакс. Таке ускладнення також може мати місце внаслідок пошкодження названої артерії при катетеризації підключичної вени.

Лінії переходу правої і лівої реберної плеври в медіастинальну проектуються на передню грудну стінку неоднаково.

Передня межа правої плеври простягається від проміжку між ніжками грудинно-ключично-сосковидного м'яза, пересікає грудинно-ключичне зчленування, прямує вниз, сягаючи серединної лінії грудини на рівні другого ребра. Далі вона стрімко спускається вниз до шостого ребра, повертає латеральне і утворює нижню межу плеври. При цьому плевра пересікає по середньо ключичній лінії 7-ме ребро, по середній пахвовій -10 ребро, по лопатковій - 4, а по паравертебральній -12 ребро.

Передня межа лівої медіастинальної плеври має вертикальне спрямування вздовж грудини від лівого грудинно-ключичного з'єднання до місця зчленування хряща четвертого ребра з грудиною. Нижче цієї точки вона відхиляється і досягає латерального кінця хряща шостого ребра.

Плевральна порожнина є капілярною щілиною шириною не більше 7 мкм, містить у собі 5-Ю мл серозної рідини, що зменшує тертя листків під час дихання.

Вважають, що продукує серозну рідину вісцеральна плевра, а всмоктує -парієтальна. Причому лімфатичні капіляри всмоктують колоїдні речовини , а кристалоїди - проникають через венозні. У плевральній порожнині, при переході одного відділу її в інший, розміщені синуси - резервні простори плеври: реберно-діафрагмальний, реберно-медіастінальний (передній, задній), діафрагмо-медіастинальний.

Кровопостачання плеври: парієтальна - міжреберні артерії, внутрішня грудна і верхні діафрагмальні артерії, вісцеральна - легеневі артерії.

Іннервацію здійснюють міжреберні та діафрагмальні нерви парієтального листка і вісцерально-вегетативна нервова система.

Інтраплевральний тиск: інспірація - 70 мм вод. ст., експірація - ЗО мм вод.ст„

Трахея і бронхи

Загальноприйнятою на сьогодні є затверджена в 1955 р. Міжнародним конгресом анатомів у Парижі дихотомічна будова бронхіального дерева. Вона визначає сегментарну будову легень,

Права легеня, Ліва легеня.

Верхня доля. Верхня доля.

В, — верхівковий. Ві - верхівковий.

В^ - задній. В^ - задній.

Вд - передній. В, - передній.

Вд - зовнішній. Вд - верхньоязичковий.

Вс - внутрішній. Вг - нижньоязичковий.

Нижня доля. Нижня доля.

В-7 - медіальний. Ву -

Во — передньобазальний. В„ — передньобазальний. Во - зовнішньо базальний.

Во - зовнішньо базальний. Віл - задньо базальний. Від - задньо базальний.

Основна функція бронхіального дерева - проведення вдихуваного і видихуваного повітря до альвеол та його очистки від сторонніх частин і мікроорганізмів.

Цей процес здійснюється завдяки функції бронхіального епітелію та механізму кашлю.

Сторонні тіла та мікроорганізми, що потрапляють у просвіт бронхіального дерева, під дією епітелію разом з бронхіальним секретом переміщуються у напрямку від бронхіол до крупних бронхів та трахеї із швидкістю 4-8 см/хв. Накопичення бронхіального секрету в зоні біфуркації трахеї сприяє включенню рефлексу механізму кашлю та наступному видаленню слизу з дихальних шляхів.

Порушення нормального співвідношення між продукуванням секрету та його видаленням приводить до появи харкотиння.