5.Содержание темы

Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) — это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: изменениями частоты стула и консистенции кала и расстройствами самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом и метеоризмом. Согласно современным представлениям, данное заболевание является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсомоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

В настоящее время имеется несколько теорий, призванных объяснить механизм возникновения и развития синдрома раздраженной толстой кишки (Drossman, Talley, Whitehead, Engel и др.), но ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения. Однако большинство из них сходятся на том, что при наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический тип особого рода, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке формируется экстрацеребрация гастроинтестинальных симптомов, нарушаются висцеральная чувствительность и моторика кишечника, разрушаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника. Очень вероятно, что СРТК является не патологией ЖКТ и не заболеванием ЦНС или психической сферы. Скорее всего это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью. Обязательной составной частью картины СРТК является абдоминальная боль. Она может варьироваться от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Для больных СРТК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или, напротив, урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят больных по ночам. Для СРТК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи в ночное время. Болевой синдром при СРТК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ. Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Синдром раздраженного кишечника не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРТК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях. Диетотерапия. При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРТК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование.

Лечение больных с преобладанием болей и метеоризма. Определяющим симптомом заболевания является боль, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота.

Лечение больных с преобладанием диареи. Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющих на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея является самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРТК. Препаратом выбора для лечения диарейной формы СРТК признан лоперамид (имодиум), не имеющий себе равных среди современных симптоматических антидиарейных средств по скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия — у 50 % больных симптомы проходят после приема первой дозы препарата и у 87 % — через 12—24 ч от начала лечения.

Лечение больных с преобладанием запоров. При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, макролголь—4000 по 2 пакетика 2 раза в день и др.

Болезнь Крона - хроническое неспецифическое прогрессирующее трансмуральное гранулематозное воспаление ЖКТ. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Обсуждают роль инфекции (микобактерии, вирусы), токсинов, пищи, некоторых лекарственных препаратов, рассматриваемых в качестве пускового момента развития острого воспаления.

Клиническая картина болезни отличается большим разнообразием. Основной клинический симптом у детей - упорная диарея (до 10 раз в сутки). Объём и частота стула зависят от уровня поражения тонкой кишки - чем он выше, тем чаще стул и, соответственно, тяжелее заболевание. Поражение тонкой кишки сопровождается синдромом мальабсорбции. В стуле периодически появляется примесь крови.

Эндоскопическая картина при болезни Крона отличается большим полиморфизмом и зависит от стадии и протяжённости воспалительного процесса. Эндоскопически выделяют три фазы болезни: инфильтрации, язв-трещин, рубцевания. Характерные рентгенологические признаки (исследование обычно проводят с двойным контрастированием) - сегментарность поражений, волнистые и неровные контуры кишки. В толстой кишке определяют неровности и изъязвления по верхнему краю сегмента с сохранением гаустрации по нижнему. В стадию язв-трещин - вид «булыжной мостовой».

Режим в период обострения постельный, далее - щадящий. Лечебное питание (стол № 4 по Певзнеру). Наиболее эффективными лекарственными средствами считают препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин), сульфасалазин. Одновременно необходимо принимать фолиевую кислоту и поливитамины с микроэлементами в возрастной дозе. В острую фазу болезни и при тяжёлых осложнениях (анемии, кахексии, поражениях суставов, эритеме и др.) назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон), реже - иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин).

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни - зависит от тяжести болезни, характера её течения, наличия осложнений. Возможно достижение длительной клинической ремиссии.

Хронические гепатиты (ХГ) - одна из самых важных проблем здравоохранения в 21 веке. В настоящее время доказано, в большинстве случаев хронический гепатит может рассматриваться как хроническая вирусная инфекция или её последствия. Патогенетические подходы к лечению сменила этиотропная терапия противовирусная терапия. Во многом эта ситуация напоминает смену патогенетических подходов при терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, проведением эрадикации хеликобактерной инфекции. Таким образом ХГ в настоящее время относятся в сфере деятельности детских гастроэнтерологов и инфекционистов.

Хронический гепатит группа болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности гепато-целлюлярного некроза и воспаления. Некротические изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них.

В настоящее время в Украине используется классификация ХГ созданная на основе международных классификаций (приводится по Харченко Н.В. и соавт. 2000) По этиологии и патогенезу

• Хронический вирусный гепатит В

• Хронический вирусный гепатит D

• Хронический вирусный гепатит C

• Хронический вирусный гепатит не характеризуемый иным образом

• Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)

• Хронический токсический гепатит

• Хронический лекарственный гепатит

• Хронический вирусный гепатит, вызванный другими вирусами

• Хронический криптогенный гепатит

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются: ·элиминация или прекращение репликации вируса ·купирование или уменьшение степени активности воспаления ·предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).

6. Материалы методического обеспечения занятия

Литература:

Основная:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. - С.Петербург, 2006.

Дополнительная:

2.Протокол діагностики та лікування дітей з захворюваннями шлунково-кишкового тракту у дітей

3.Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология – Москва, 2006

4.Белоусов Ю.В. Гастроентерологія дитячого віку – Київ, 2007

6.2. Ориентировочная карта для самостоятельной роботы с литературою

№ п/п	Основные задания	Вопросы	Ответы
1	2	3	4
1.	Ознакомится с литературой и целями занятия	Дать определение СРК, болезни Крона, НЯК, хронического гепатита, заболеваний желчевыводящей системы у детей	Сформулировать понятие о мультифакторном характере заболевания и его функциональном характере
2.	Эпидемиология	Перечислить факторы риска развития этих заболеваний. Знать распространенность их среди детского населения.	Помнить какие причины способствуют развитию этих заболеваний
3.	Этиология	Знать факторы имеющие значение в развитии заболеваний	Главное в развитии заболеваний- нарушения морфофункциональных механизмов и моторики желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные процессы, инфицированность вирусами гепатитов
4.	Патогенез	Знат современные представления о патогенезе	Основа патогенеза – специфические и неспецифические механизмы.
5.	Классификация	Знать классификацию	Уметь поставить диагноз с учетом всех составляющих классификации
6.	Клиника	Описать клиническую картину	Общими признаками являються болевой синдром, диспептический, нарушения стула.
7.	Диагностика	Знать основные методы диагностики этих заболеваний.	Уметь оценивать результаты лабораторных и функциональных методов исследования.
8.	Дифдиагностика	Перечислить заболевания с похожими клинико-лабораторными проявлениями	Обратить внимание на вопросы дифдиагностики болезней кишечника у детей, их большую схожесть между собой

1. Материалы для самоконтроля качества подготовки

А. Вопросы для самоконтроля.

1. Дать определение СРК, НЯК, болезни Крона, хронического гепатита

2. Распространенность в детской популяции, факторы риска развития.

3. Классификация СРК, НЯК, болезни Крона, хронического гепатита

4. Клиническая картина этих заболеваний.

5. Диагностика СРК, НЯК, болезни Крона, хронического гепатита

6. Б. Тесты с эталонами ответов - прилагаются

В. Ситуационные задачи с эталонами ответов - прилагаются

8. Материалиы для аудиторной самостоятельной подготовки.

Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить вовремя практических занятий.

1.Собрать анамнез, выделить моменты, которые свидетельствуют о функциональном либо органическом характере заболевания. Обратить внимание на роль вирусов гепатита у детей

2.Выявить наиболее информативные признаки заболевания во время объективного и лабораторно-инструментального обследования больного.

3.Установить клинический диагноз по современной классификации.

9.Информативные материалы для овладения профессиональными умениями и навыками.

Методика выполнения работы, этапы

1.Оценить полученные данные анамнеза жизни и болезни, виделить факторы риска, которые играют роль в возникновении заболевания

2.Провести клиническое обследование больного.

3.Составить план дополнительного обследования.

4.Оценить результаты лабораторно-инструментального обследования больного.

5.Сформулировать клинический диагноз в соответствии с классификацией