1.5. История формирования и развития доказательной медицины

В последние десятилетия двадцатого века в медицинской науке и клинической практике была сформулирована и стала утверждаться новая методологическая концепция сбора, анализа и оценки научной информации для принятия решений относительно конкретных клинических задач. В основе лежит постулат о том, что каждое клиническое и организационное решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах и обеспечивать достижение максимального клинического эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. Современное состояние медицины таково, что принятие оптимального решения врачом, научным работником, менеджером здравоохранения, наряду с его профессиональными знаниями, требует умения критически и грамотно оценивать новейшие результаты научных и клинических исследований.

По мнению основателей научно-доказательной медицины её бурное развитие обусловили:

- ежедневная потребность в новой достоверной информации о диагностике, прогнозе, лечении и профилактике;

- расхождение между диагностическими навыками и клиническим мышлением;

- неадекватность традиционных источников информации (учебники, эксперты, традиционная система последипломного обучения, журналы);

Роль материального базиса для взрывного развития научно-доказательной медицины сыграли такие факторы, как:

- широкое распространение компьютерной техники, библиографических баз данных в Интернете;

- изменение структуры заболеваемости в сторону хронических заболеваний;

- становление большого, многомиллиардного бизнеса лекарственной терапии и диагностики;

- возросшая образованность пациентов;

- общая гуманизация общества с акцентом на самостоятельность и самодостаточность личности.

Кокрановское сотрудничество

1973 г. - английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор. 1992 г. - открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

Основой современной доказательной медицины является так называемое Кокрановское Сотрудничество - международная организация, целью которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах медицинских вмешательств (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Идея доказательной медицины была сформулирована в работах английского эпидемиолога А. Кокрана. В 1987 г. им впервые был подготовлен систематический обзор контролируемых испытаний по поводу беременности и родов, а первый центр по подготовке систематических обзоров был открыт в Оксфорде в 1992 г. Через год была учреждена организация The Cochrane Collaboration, объединяющая ученых из различных стран по десяткам медицинских специальностей (рис.1).

Структура Кокрановского Сотрудничества

Рисунок 1

Составление систематических обзоров - весьма трудоемкая работа, требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское Сотрудничество - наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992 г. Дж. Чалмерсом (Chalmers J. et al. 1994), в настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах.

Цель Кокрановского Сотрудничества - создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных клинических исследований, необходимых для составления систематических обзоров.

Это международное содружество ученых, выявляющих, систематизирующих и обобщающих результаты всех когда-либо опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. С помощью мета-анализа ученые суммируют данные, полученные в ходе различных исследований по одной проблеме. В результате такого синтеза информации удается объективно, на основе статистических выкладок, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. Кокрановская электронная библиотека находится на компакт-диске и сайте в Интернете, доступна русская версия. Систематические обзоры публикуются в ежегодном справочнике Clinical Evidence, русский перевод которого – “Доказательная медицина. Ежегодный справочник” (перевод пятого английского выпуска) - вышел в 2002 г. Также на русском языке в Интернете представлены электронные ресурсы доказательной медицины издательства “Медиа Сфера”;

В 1996 г. был опубликован важнейший международный документ - CONSORT, описывающий правила подготовки публикаций результатов рандомизированных контролируемых исследований. Эти правила приняты в качестве стандарта научных публикаций ведущими международными медицинскими журналами и профессиональными организациями медицинских редакторов. Они переведены на все основные мировые языки, в том числе русский, и доступны в сети Интернет. Суть правил состоит в том, чтобы дать возможность читателю судить о научной достоверности статьи и надежности сделанных выводов. Статьи попадают в Кокрановскую базу данных только при условии, что они заявлены в тексте как рандомизированные и (или) контролируемые. Степень доказательности данных исследования зависит от его дизайна (типа). Поэтому понятно стремление авторов «усилить» методологически слабую работу контрольными группами и рандомизацией. В литературе описано много уловок, придуманных для демонстрации несуществующих преимуществ одного препарата перед другим: неадекватный подбор препаратов сравнения или дозировок, плацебо-контроль при наличии доказанных эффективных препаратов, многие испытания на эквивалентность и клинико-экономические оценки. Невысокое качество публикаций в СНГ приводит к тому, что их результаты редко учитываются при проведении систематических обзоров и мета-анализов. Например, при проведении Кокрановских систематических обзоров (2001 г.) было рассмотрено 68 российских публикаций. Из них только 7 (9%) были расценены как достаточно качественные для включения в обзоры.

Принципы Кокрановского сотрудничества

За годы, прошедшие с момента образования, Кокрановское Сотрудничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов.

Основная задача этой международной организации - создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Кокрановское Сотрудничество основано на 8 принципах: дух сотрудничества; энтузиазм участников; отсутствие дублирования в работе; минимизация предвзятости и систематических ошибок; постоянное обновление данных; актуальность обзоров; доступность обзоров; постоянное повышение качества работы.