1.2 Доказательность в клинических исследованиях

В целом процесс применения научной доказательной медицины включает несколько этапов:

- формулировка клинического вопроса (какая информация нам необходима?);

- поиск данных;

- критическая оценка данных;

- внедрение в практику;

- оценка эффекта.

Клиническая оценка данных исследования включает оценку его методического качества, степени достоверности данных, а также возможности применения данных для конкретных пациентов.

Оценка методического качества исследования основана на применении стандартного набора критериев для оценки найденных при клиническом исследовании данных для диагностики, этиологии, терапии и прогноза (D. Sackett и соавт.,1996г).

Этиология предусматривает получение ответов по следующим критериям:

- были ли анализируемые группы аналогичны во всем, кроме интересующего нас воздействия (этиологического агента)?;

- измерялись ли воздействия и их результаты одинаково в обеих группах?;

- было ли наблюдение за пациентами достаточно длительным, а потери при наблюдении минимальными?;

- может ли считаться этиологический агент причиной заболевания?;

- предшествовало ли воздействие результату (исходу)?;

- растет ли риск развития заболевания при усилении воздействия этиологического агента?;

- имеются ли данные, что при удалении агента риск заболевания снижается?;

- подтверждаются ли данные другими исследованиями?;

- можно ли описать патологическое воздействие данного агента?;

Диагностика требует четкого определения следующих критериев:

- имелось ли независимое сравнение с “золотым стандартом» диагностики”?;

- оценивался ли диагностический тест по адекватной группе пациентов (такой же, с которой приходится сталкиваться в практике)?;

- проводилось ли сравнение со стандартом вне зависимости от результата теста?;

- был ли тест проверен на другой группе пациентов?

Для этапа клиники (терапии) характерны следующие критерии:

- имелась ли группа контроля?;

- был ли отбор пациентов в группы лечения и контроля случайным?;

- было ли наблюдение достаточно длительным, а потери при наблюдении сведены до минимума?;

- все ли пациенты анализировались в тех группах, к которым они были первоначально отнесены?;

- знали ли пациенты и медицинский персонал о том, в какую группу включен пациент?;

- получали ли группы одинаковое лечение (за исключением изучаемого препарата)?;

- были ли группы одинаковыми в начале исследования?

Оценка степени достоверности данных исследования, для оценки связи между лечением и клиническим исходом, оценки величины эффекта применяются различные показатели: снижение абсолютного или относительного рисков, отношение шансов, число больных которых необходимо пролечить, для того, чтобы получить изучаемый результат.

Так, для оценки случайности в клинических наблюдениях используются два общих подхода: проверка гипотез (значение – “р”) и доверительные интервалы. В случае необходимости проведения сравнительной оценки эффективности конкурирующих технологий в научно-доказательной медицине применяются уровни доказательств исследований Технология оценка основана на градации точности рекомендаций, уровнях убедительности доказательств при профилактике, диагностики и лечении, содержащихся в систематических клинических обзорах, метаанализах, научных исследованиях, клинических рекомендациях, мнениях экспертов, разработанных на принципах доказательной медицины (таблица 1).

Уровни доказательств

Таблица 1

Градация точности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Курс лечения/профилактика, этиология/вред
A	1a	Систематический обзор (однородный по своему характеру) рандомизированных контролируемых исследований (испытаний)
	1b	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование (с узким доверительным интервалом)
	1c	Все или ничего
	2a	Систематический обзор (однородный по своему характеру) когортных исследований
B	2b	Отдельное когортное исследование (включая проведение низкокачественного РКИ; например, случаи последующего наблюдения на уровне <80%)
	2c	Научный анализ «исходов»
	3a	Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований “случай-контроль”
	3b	Отдельное исследование “случай-контроль”
C	4	Исследование серий случаев (и низкокачественные когортные исследования и исследования “случай-контроль”)
D	5	Мнение эксперта, которое не подвергалось прицельной критической оценке, или основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на “основных принципах”

При анализе полученных результатов исследований в зависимости от установленного уровня доказательства применяют шкалу оценки этих доказательств (таблица 2).

Шкала оценки доказательств

Таблица 2

Термин доказательства	Понятие термина
А. Доказательства убедительны	есть веские доказательства в пользу применения данного метода
В. Относительная убедительность доказательств	есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
С. Достаточных доказательств нет	имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
D. Достаточно отрицательных доказательств	имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации
Е. Веские отрицательные доказательства	имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций

Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

- высокая достоверность – информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

- умеренная достоверность – информация основана на результатах, по меньшей мере, нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний;

- ограниченная достоверность – информация основана на результатах одного клинического испытания;

- строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились), некое утверждение основано на мнении экспертов.

Таким образом, доказательная медицина призвана решать следующие важные задачи:

- можно ли доверять результатам клинического исследования?;

- каковы эти результаты, насколько они важны?;

- можно ли использовать эти результаты для принятия решений при лечении конкретных больных?

Следовательно, в основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях, под практикой доказательной медицины следует понимать использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.