5.7. Практические задания

5.7.1. Задания для внеаудиторной работы

Задание 1.

1) Освоить манипуляцию “Поиск стандарта медицинской помощи в Интернет”

Условия задания: найти в Интернет любой стандарт медицинской помощи

2) Результат: подготовить личное мнение к его обсуждению на практическом занятии

3) Выводы: какое значение играют стандарты в практической деятельности врача?

Задание 2.

1) Освоить манипуляцию “Поиск протокола ведения больного в Интернет”

Условия задания: найти в Интернет любой стандарт медицинской помощи

2) Результат: подготовить личное мнение к его обсуждению на практическом занятии

3) Выводы: какое значение играют “протоколы” в практической деятельности врача?

Раздел VI. Принципы доказательной медицины в организации здравоохранения Медицинская этика.

6.1. Критерии, принципы, особенности доказательных вмешательств в области общественного здоровья и здравоохранения

Решения в здравоохранении и сфере общественного здоровья нуждаются в надежном научном обосновании не меньше, чем клинические решения. Определение приоритетных направлений развития системы здравоохранения, разработка стандартов и формирование программ оказания медицинской помощи составляют суть проблем общественного здоровья и здравоохранения, при решении которых необходим тщательный поиск и анализ научных данных, подтверждающих целесообразность предпринимаемых действий. Анализ состояния здоровья населения, выявление факторов риска развития заболеваний и оценка эффективности методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации осуществляется в научных исследованиях.

Данные по состоянию здоровья населения являются основой определения потребности в медицинской помощи и профилактических вмешательствах. Результаты исследований по выявлению факторов риска и оценке эффективности методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации дают возможность определить приоритетные мероприятия, выбрать наиболее целесообразные, научно обоснованные технологии охраны, укрепления и восстановления здоровья, включить их в стандарты, обеспечить финансирование из средств бюджетно-страховой системы.

Концепция медицины, основанная на доказательствах, в применении к общественному здоровью и здравоохранению, предполагает методологии комплексной оценки результатов применения вмешательств и затрат на их выполнение (клинико-экономический анализ) для принятия решений в области охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

Непрерывное увеличение затрат на медицинскую помощь без пропорционального улучшения состояния здоровья населения дополнительно формирует потребность в строгом научном обосновании рекомендуемых к массовому применению вмешательств.

В основе экономики лежит концепция “издержек упущенных возможностей” (альтернативных издержек): каждый раз, определяя конкретное направление расходов, общество теряет возможность приобрести или сделать что-то иное (отсюда – “упущенные возможности”), и поэтому должно оценить, что является в настоящий момент более ценным и важным.

Для принятия решения о применении той или иной технологии в области охраны здоровья и организации медицинской помощи необходимо:

- выяснить, изучалась ли данная технология в научных исследованиях:

- сформулировать конкретный вопрос, на который необходимо получить ответ, прежде чем принимать решение;

- осуществить поиск исследований, в которых изучалась данная технология.

- проанализировать методику проведенных исследований, выявить потенциальные ошибки и ограничения, оценить достоверность результатов.

- обобщить и систематизировать полученные сведения.

- определить, применимы ли имеющиеся данные к нашей практике.

- обосновать потенциально имеющиеся альтернативные варианты действий, определить возможные положительные и отрицательные последствия каждого из вариантов и выбрать наиболее целесообразный.

Для успешного поиска научных данных необходимо точно сформулировать вопрос, на который предстоит получить ответ. При определении целесообразности вмешательства в области общественного здоровья и здравоохранения, правильно сформулированный вопрос должен включать указания:

- на категорию населения, в которой предполагается осуществлять вмешательство;

- характер самого вмешательства (и вмешательство, с которым мы хотели бы его сравнить);

- желаемый исход.

Имеются некоторые принципиальные различия между клиническими и управленческими решениями, соответственно, реализация доказательного подхода в клинической практике и в общественном здоровье и здравоохранении хоть и строится на единых принципах, имеет свои особенности (таблица 20).

Особенности доказательного подхода в медицине

Таблица 20

Доказательная медицина	Доказательное общественное здоровье и здравоохранение
Научные данные относятся к особенностям и предподчтениям пациента	Научные данные относятся к особенностям и предподчтениям общества
Направленно на идивидуума	Направленно на общество в целом
Вмешательство должно принести пользу конкретному индивидууму	Вмешательство должно принести пользу обществу, отнего должно выигрывать большинство, но кто-то может и проиграть
В основном основывается на данных клинических исследований	Основывается на данных различных исследований: клинических, когортных, описательных, а также описательных и поведенческих
Касается преимущественно медицинских мероприятий	Касается комплекса мероприятий не только медицинского, но и социального, образовательного и др. характера
Результат зависит от индивидуальности больного	Результат зависит от множества характеристик общества: социальных, экономических, психологических и др.
Индивидуум может повлиять на решение	Общество может повлиять на решение, но индивидуум зачастую нет, он вынужден подчиняться обществу

Клиническое решение направлено на индивидуума, конкретного больного. Врач соотносит имеющиеся доказательства с индивидуальными особенностями, ценностями и предпочтениями пациента и рекомендует ему тот или иной метод лечения (профилактики, диагностики), предполагая с большой долей вероятности, что вмешательство будет скорее полезно, чем вредно. Пациент при этом может и не следовать рекомендации врача или обратиться к другому специалисту.

Принимая управленческое решение о массовом использовании (или исключении из использования) той или иной технологии, организатор здравоохранения должен осознавать, что целью является принесение пользы обществу в целом - большинству, в то же время определенная часть населения проиграет или пострадает. Общество может повлиять на выбор решения, но если оно уже принято, зачастую подчиняться приходится всем, воля индивидуума сводится к минимуму. Формирование управленческих решения зависит от многочисленных факторов, в частности от уровня управления до используемых для их выработки показателей общественного здоровья.

Принятию решения предшествуют несколько этапов:

- возникновение проблем, по которым необходимо принять решение;

- разработка и формулировка альтернатив;

- выбор оптимальной альтернативы из их множеств;

- утверждение (принятие) решения;

- организация работ по реализации решения - обратная связь.

В зависимости от базиса, положенного в основу принятия решения, различают:

- интуитивные решения;

- решения, основанные на суждениях;

- рациональные решения.

Интуитивные решения - это выбор, сделанный только на основе ощущения того, что он правилен. Лицо, принимающее решение, не занимается при этом сознательным взвешиванием “за” и “против” по каждой альтернативе и не нуждается даже в понимании ситуации.

Решения, основанные на суждениях - обусловленные знаниями или накопленным опытом.

Рациональные решения - основаны на методах экономического анализа, обоснования и оптимизации. Принято различать:

- уравновешенные решения - принимают внимательно и критически относящиеся к своим действиям, выдвигаемым гипотезам и их проверке;

- импульсивные решения – принимаются при генерации самые разнообразных идей в неограниченном количестве, когда их не в состоянии как следует проверить, уточнить, оценить;

- инертные решения - результатом осторожного поиска, при котором контрольные и уточняющие действия преобладают над генерированием идей, поэтому оригинальностью, новаторством;

- рискованные решения - авторы не нуждаются в тщательном обосновании своих гипотез и, если уверены в себе, могут не испугаться любых опасностей;

- осторожные решения - характеризуются тщательностью оценки всех вариантов, сверхкритичным подходом к делу.

Требования, предъявляемые к решениям:

- строгая ответственность - управленческие решения не должны противоречить друг другу;

- обоснованность - управленческое решение должно быть принято на основе достоверной информации о состоянии объекта с учетом тенденций его развития;

- конкретность;

- полномочность - управленческое решение должно быть принято органом или лицом, имеющим право принять его;

- своевременность - управленческое решение должно быть своевременным, ибо задержка решения резко снижает эффективность управления.

Условия качественного решения:

- применение к разработке управленческого решения научных подходов;

- изучение влияния экономических законов на эффективность управленческого решения;

- обеспечение лица, принимающего решение, качественной информацией;

- применение методов функционально-стоимостного анализа, прогнозирования, моделирования и экономического обоснования каждого решения;

- структуризация проблемы и построение дерева целей;

- обеспечение сопоставимости (сравнимости) вариантов решений;

- обеспечение многовариантности решений;

- правовая обоснованность принимаемого решения;

- автоматизация процесса сбора и обработки информации, процесса разработки и реализации решений;

- разработка и функционирование системы ответственности и мотивации качественного и эффективного решения;

- наличие механизма реализации решения.

Эффективным считают решение, если:

- оно исходит из реальных целей;

- для его осуществления есть необходимое время и нужные ресурсы;

- оно может быть осуществлено в конкретных условиях организации; 

- предусмотрены нештатные, аварийные ситуации;

- оно не провоцирует конфликтные ситуации и стрессы;

- предвидены изменения в деловом и фоновом окружении;

- оно дает возможность осуществлять контроль исполнения.

Одним из важных факторов, влияющих на качество управленческих решений, является число уровней управления в организации, увеличение которых ведёт к искажению информации при подготовке решения, искажению распоряжений, идущих от субъекта управления, увеличивает неповоротливость организации. Этот же фактор способствует запаздыванию информации, которую получает субъект решения. Это и обуславливает постоянное стремление сократить число уровней управления организации. Серьёзной проблемой, связанной с эффективностью управленческих решений, является также проблема выполнения этих решений. До трети всех управленческих решений не достигают своих целей по причине невысокой исполнительской культуры.

М. Вудкок и Д. Френсис выделяют четыре уровня принятия решений, для каждого из которых требуются определенные управленческие навыки: рутинный, селективный, адаптационный, инновационный.

Первый уровень – рутинные решения, принимаемые на этом уровне, представляют собой обычные рутинные решения. Этот уровень не требует творческого подхода, так как все действия и процедуры заранее предписаны.

Второй уровень - селективный - требует инициативы и свободы действий, но лишь в определенных границах. Его задача заключается в том, чтобы оценить достоинства таких решений и выбрать из некоторого числа хорошо отработанных альтернативных наборов действий те, которые лучше всего подходят к данной проблеме.

Третий уровень - адаптационный решение, которое может быть абсолютно новым.

Четвертый уровень, самый сложный - инновационный. На этом уровне решаются наиболее сложные проблемы, требуется абсолютно новый подход, поиск решения проблемы, которую ранее плохо поняли или для решения которой требуются новые представления и методы, создания новой отрасли науки или технологии.

При принятии управленческих решений направленных на создание условий и оказание качественной медицинской помощи населению, основанной на доказательной медицине используются разнообразные показатели его здоровья.