Раздел V. Клинические стандарты, протоколы и руководства……………………………115

5.1. Виды документов, регламентирующих оказание медицинской помощи, этапы их разработки ………………………………………………………………………………………...115

5.2. Стандарт медицинской помощи……………………………………………………………..116

5.3. Протокол медицинской помощи/Протокол ведения больного……………………………123

5.4. Клиническое руководство……………………………………………………………………124

5.5. Глоссарий ……………………………………………………………………………………..127

5.6. Контрольные вопросы………………………………………………………………………..127

5.7. Практические задания и ситуационные задачи ……………………………………………128

Раздел VI. Принципы доказательной медицины в организации здравоохранения. Медицинская этика……………………………………………………………………………...129

6.1. Критерии, принципы, особенности доказательных вмешательств в области общественного здоровья и здравоохранения …………………………………………………...129

6.2. Показатели общественного здоровья – индикаторы доказательной медицины………….133

6.3. Основы количественно-качественной оценки медицинской помощи населению в системе здравоохранения…………………………………………………………………………………..136

6.4. Медицинская этика: понятия, нормы, принципы, этические комитеты ….……………...143

6.5. Глоссарий ……………………………………………………………………………………..152

6.6. Контрольные вопросы………………………………………………………………………..153

Заключение ………………………………………………………………………………………155

Литературные источники ……………………………………………………………………...157

Предисловие

Термин Доказательная медицина был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера в Торонто в 1990, ее следует рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. В медицине большую роль играет субъективный фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.п. Иногда личный опыт приводит к формированию ложных представлений о течении болезни, что не редко формирует негативные последствия в процессе профилактики, диагностики и лечения и в конечном итоге к неудовлетворительным клиническим исходам (хронизация патологии, инвалидизация, смерть).

В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных клинических исследованиях. Мировой опыт показывает, что выбор клинического решения, основанный только на теоретических данных (независимо от того, в донаучный или научный период они появились) и на результатах неконтролируемых экспериментальных исследований, ненадежен. В связи с чем решение врача по возможности должно опираться на результаты контролируемых исследований, которые сводят к минимуму вероятность возникновения ошибок, характерных для неконтролируемых исследований.

Общеизвестно, что любая наука базируется на “научно обоснованных фактах” и доказательствах. В практической медицине должны одновременно использоваться два подхода: теоретический – в лаборатории, эмпирический – у постели больного, и оба они необходимы. Лабораторные исследования способствуют накоплению теоретических знаний, на основе которых создаются новые методы диагностики и лечения, а в ходе клинических испытаний в соответствии с принципами доказательной медицины оценивается их эффективность. В основе доказательной медицины лежит эмпирический подход, поскольку главный ее принцип состоит в непосредственном наблюдении за изменением состояния больных на фоне того или иного вмешательства. Таким образом, доказательная медицина с ее методологией проведения рандомизированных клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и мета-анализа имеет большое значение для клинической практики.

В связи с этим, доказательная медицина является основой формирования мировоззрения современного доктора, с целью овладения им, накопленного человечеством опыта в организации и оказании качественной высокоэффективной медицинской помощи населению. Следовательно, для обеспечения подготовки специалистов врачей, возникает необходимость применения в ходе педагогического процесса в высших медицинских учреждениях методологии обучения студентов знаниям, навыкам и отношения к доказательной медицины.

С учетом выше изложенного модель обучения студентов доказательной медицине должна осуществляться с учетом существующих трех знаний:

Модель 1 - некомпетентность и пренебрежение этическими принципами, характеризуется незнанием национальных стандартов и механизмов развития заболеваний. Клинические решения принимаются на основе принципов недобросовестной врачебной практики, которая основывается на использовании слухов, путем копирования опыта коллег, использования устаревших рекомендаций, доверия результатам недоброкачественных исследований.

Модель 2 - компетентность и строгий протокол. Для этой модели характерно знание национальных стандартов, но неумение или нежелание найти новые клинические результаты, применяемые к конкретному пациенту. Такая практика характеризуется игнорированием особенностей клинического случая и предпочтений пациента, боязнью врача отступить от утвержденного протокола лечения, образом врача-робота, хорошими законами, но формальным отношение к пациенту.

Модель 3 - этика и компетентность, характеризуется приоритетом выбора пациента, при полном его информировании об ожидаемых рисках. Качественные знания национальных и международных клинических рекомендаций, умение и желание найти новые клинические результаты применимые к конкретному пациенту, учет всех факторов определенной клинической ситуации - главные характеристики деятельности такого врача. Такой врач в полной мере владеет технологиями доказательной медицины, но он понимает их ограниченность и настроен, прежде всего, на оказание помощи конкретному пациенту, а поэтому учитывает весь комплекс проблем, которые сопровождают пациента и клиническую ситуацию. В этой модели существуют более высокие риски конфликта со страховой компанией и медицинским сообществом, чем во второй модели, так как врач обязан также защитить свои клинические решения, правильность которых очевидна не для всех. Эта идеальная модель лежит в основе деятельности современного врача.

Для овладения студентами знаний и навыков доказательной медицины необходимо основываться на пятиэтапной модели обучения (Г.П. Котельников, Шпигель А.С., 2009г.):

I - формулирование неопределенности в виде конкретного вопроса;

II - систематический поиск наиболее значимых доказательных данных;

III – оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости;

V – оценка проделанной работы.