- •Практичне заняття №4
- •(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
- •Відомості про потерпілого (потерпілих)
- •2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
- •3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок аварія)
- •4. Причини нещасного випадку (аварії)
- •5. Заходи щодо усунення причин
- •6. Висновок комісії
- •7. Перелік матеріалів, що додаються
- •Затверджую:
- •1. Дата і час настання
- •2. Найменування підприємства, працівником якого є
- •3. Відомості про потерпілого:
- •4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
- •6. Обставини, за яких
- •7. Причини нещасного випадку
- •9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
- •10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці :
- •11. Свідки нещасного випадку
- •12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
- •Про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом
- •1. Дата і час настання нещасного випадку
- •4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
- •5. Проходження медичного огляду:
- •6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
- •7. Причини нещасного випадку:
- •8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
- •9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
- •10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
- •11. Свідки нещасного випадку
- •12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
- •Про розслідування обставин нещасного випадку невиробничого характеру
- •1. Прізвище, ім'я та по-батькові потерпілого, рік народження :
- •10. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин невиробничої травми:
(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
На __________________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить
_____________________________________________________________________
підприємство)
______________________________ ________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ____ ___________ 20__ р. N ___
__________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови _____________________ ________________________
(прізвище, (посада,
_____________________ ________________________
ім'я та по батькові) місце роботи)
членів комісії _____________________ ________________________
(прізвище, (посада,
_____________________ ________________________
ім'я та по батькові) місце роботи)
_____________________ ________________________
(прізвище, (посада,
_____________________ ________________________
ім'я та по батькові) місце роботи)
за участю _____________________ ________________________
(прізвище, (посада,
_____________________ ________________________
ім'я та по батькові) місце роботи)
провела у період з «___» ______ 20__ р. по «___» _______ 20__ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася),
___________________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Відомості про потерпілого (потерпілих)
_____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),
_____________________________________________________________________
стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за
_____________________________________________________________________
професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
_____________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного
_____________________________________________________________________
огляду, професійного добору;
_____________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
_____________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
_____________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
_____________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку
_____________________________________________________________________
із смертельним наслідком)