- •Практичне заняття №4
- •(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
- •Відомості про потерпілого (потерпілих)
- •2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
- •3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок аварія)
- •4. Причини нещасного випадку (аварії)
- •5. Заходи щодо усунення причин
- •6. Висновок комісії
- •7. Перелік матеріалів, що додаються
- •Затверджую:
- •1. Дата і час настання
- •2. Найменування підприємства, працівником якого є
- •3. Відомості про потерпілого:
- •4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
- •6. Обставини, за яких
- •7. Причини нещасного випадку
- •9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
- •10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці :
- •11. Свідки нещасного випадку
- •12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
- •Про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом
- •1. Дата і час настання нещасного випадку
- •4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
- •5. Проходження медичного огляду:
- •6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
- •7. Причини нещасного випадку:
- •8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
- •9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
- •10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
- •11. Свідки нещасного випадку
- •12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
- •Про розслідування обставин нещасного випадку невиробничого характеру
- •1. Прізвище, ім'я та по-батькові потерпілого, рік народження :
- •10. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин невиробничої травми:
Про розслідування обставин нещасного випадку невиробничого характеру
1. Прізвище, ім'я та по-батькові потерпілого, рік народження :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Домашня адреса:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Місце роботи :_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Нещасний випадок стався: «______»_____________20 ___року О____год.______ хв..
5. Місце, де стався нещасний випадок:__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Стислий опис обставин нещасного випадку: __________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку: _______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Назва лікувально - профілактичного закладу яким встановлено діагноз із зазначенням часу (дата , година ): _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Встановлений діагноз: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин невиробничої травми:
Заходи |
Термін виконання |
Виконавець |
Відмітка про виконання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Висновок комісії: _________________________________________________________
(зазначаються прізвища, ініціали осіб, у тому числі потерпілого,
_____________________________________________________________________________
чиї дії призвели до нещасного випадку)
_____________________________________________________________________________(визначається зміст порушення законодавчих ,нормативних актів) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. АКТ складено: «______» __________________ 20_____року
Голова комісії ____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)