Про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку

_____________________________________________________О________________________________

(число, місяць, рік ) (год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий :

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка

Крим, область : _______________________________________________________

________________________________________________________________________

район : __________________________________________________________________________

населений пункт: _______________________________________________________________

Форма власності ________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство: _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

у Фонді соціального страхування від нещасних випадків

на виробництві та професійних захворювань: ________________________________

________________________________________________________________________

реєстраційний номер страхувальника ______________________________________

дата реєстрації ________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва _____________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний

випадок

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого :

стать: чоловіча, жіноча ___________________________________________________

число, місяць, рік народження _____________________________________________________

професія (посада) _______________________________________________________

розряд (клас) __________________________________________________________

стаж роботи загальний ___________________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) _______________________________________________

ідентифікаційний код ___________________________________________________