В отделение раннего детства поступил мальчик а. 2 месяцев с жалобами на выраженную вялость, одышку, сухой частый кашель, затрудненное дыхание через нос, повышение температуры до 39,6о с, отказ от еды.

Болен второй день, когда повысилась температура тела, появился частый кашель, постепенно развилась вялость, при кормлении грудью беспокоился, отказывался от груди. Отмечены срыгивания, однократно была рвота. По «скорой помощи» поступил в стационар. Мальчик от третьей беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита. Ребенок от вторых родов, отмечалась дискоординация родовой деятельности, безводный период - 8 часов. Отец ребенка страдает хроническим бронхитом, курит. Мальчик родился массой - 3000 г, длиной - 53 см, окружность груди - 34 см, головы - 36 см. Из родильного дома выписан на 6-е сутки. Генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям мочевыводящей (хронический пиелонефрит) и бронхолегочной системы (хронический бронхит).

Общее состояние тяжелое. Ребенок очень вялый, двигательная активность резко снижена Кожные покровы резко бледные, с «мраморной окраской» на конечностях. Тургор тканей снижен. Отмечается выраженный цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Волосы редкие, мягкие, слизистая ротоглотки гиперемирована. Толщина складки в около пупочной области – 1 см, подкожный слой распределен равномерно. Лимфатические узлы пальпируются множественные паховые до 2 мм, эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, остальные группы не пальпируются. Голова долихоцефалической формы, большой родничок 2х2 см, края податливые. Грудная клетка резко вздута. Дыхание через нос затрудненно. Частота дыхания 60 в минуту. Одышка смешанного характера, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При пальпации грудная клетка ригидная. При перкуссии над легкими, определяется лёгочный звук с коробочным оттенком, в межлопаточной области укорочение перкуторного звука, гомогенное, средней интенсивности без резкого перехода от здоровой ткани к больной. В месте укорочения дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Над остальными участками легких дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости: правая: по правой окологрудинной линии, левая на 1 см влево от срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне второго ребра. Пульс - 180 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглён, эластической консистенции. Селезенка, почки не пальпируются. Стул желтый, кашицеобразный без патологических примесей, мочеиспускания редкие.

Общий анализ крови

Эр Т/л	Hb г/л	Цп	Рет%	Тром Г/л	Л Г/л	Б %	Э %	Ю %	П %	С %	Лимф %	Мон %
3,9	100	?	0,8	172	18,0	-	1	-	-	64	28	7

Анизоцитоз +. СОЭ - 17 мм/час. Длительность кровотечения – 3 мин 10 сек. (до 3мин 30 сек). Время свертывания крови – 1 мин 20 сек (до 3 мин).

Биохимическое исследование крови: общий белок - 62 г/л, альбумины - 58%, альфа 1-глобулины - 5%, альфа 2-глобулины - 10%, бета-глобулины – 12%, гамма-глобулины - 17%. Кальций - 2,5ммоль/л (2,5 ммоль/л), фосфор - 1,5 ммоль/л (1,5 ммоль/л), щелочная фосфатаза - 3 ед (4 ед), глюкоза – 4,9 ммоль/л (до 6,0 ммоль/л).

Общий анализ мочи. Кол-во – мало мочи., цвет - желтый, реакция – кислая. белок - следы, глюкоза и кетоновые тела - отсутств. Лейкоциты – 5 в поле зрения. Эритроциты, цилиндры и соли – отсутств. Бактерии – нет.

Рентгенограмма легких: легкие умеренно вздуты. Диффузное усиление бронхо-сосудистого рисунка с обеих сторон, справа в S9 выявлена тень воспалительной инфильтрации с нечеткими контурами. Корни малоструктурные, синусы свободны, вилочковая железа II степени.

Вопросы:

1. Назовите вероятные факторы, которые неблагоприятно влияли на состояние здоровья данного ребенка.

2. Оцените физическое развитие ребенка при рождении и в настоящее время.

3. Назначьте план дополнительного обследования.

4. Проведите суммирование данных и выделите основные патологические синдромы

5. Какие заболевания характеризуются данной симптоматикой? Проведите дифференциальный диагноз.

6. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

7. Какие механизмы развития данного заболевания вы можете выделить?

8. Составьте план лечебных мероприятий

9. Каковы ваши действия после выписки ребенка из стационара?

Ситуационная задача 2

Мальчик 13 лет поступил с жалобами на частый сухой болезненный кашель, вялость, повышение температуры до 39^о. Болен в течение недели, после переохлаждения повысилась температура, появился частый кашель сухой, при кашле отмечается боль в грудной клетке справа. Лечился амбулаторно жаропонижающими, микстурой от кашля, применялся бисептол. Эффекта от лечения не отмечалось. Сохраняется температура, силилась вялость, исчез аппетит, появилась одышка. Общее состояние тяжелое. Правильного телосложения. Двигательная активность снижена. В контакт вступает хорошо.

Кожа бледная чистая, эластичная, тургор тканей сохранен. Отмечается румянец справа. Цианоз носогубного треугольника. Выраженность подкожно-жирового слоя на уровне пупка 1,5 см. Распределение подкожно-жирового слоя одинаковое на груди, животе, бедре. Отеков нет. Волосы мягкие блестящие, ногти розовые, блестящие. Отмечается акроцианоз.

Пальпируются задние шейные единичные мелкие лимфоузлы, единичные подчелюстные не спаянные между собой и окружающими тканями.

Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Голова округлой формы. Лицевой череп соответствует мозговому. Грудная клетка цилиндрическая. Правая половина отстает в движении. При перкуссии грудины болезненности не определяется. Мышцы развиты удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Сила мышц - 5 баллов.

Дыхание через нос умеренно затруднено. Отмечается одышка смешанного характера, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Голосовое дрожание усилено справа. При перкуссии над легкими определяется притупление легочного звука справа по задней подмышечной, лопаточной линии, в подмышечной области, нарастающая книзу. Дыхание резко ослаблено справа, выслушиваются крепитирующие хрипы; слева – жесткое дыхание.

Границы относительной сердечной тупости: правая - по грудинной линии, левая - по линии срединно-ключичной, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, за пределы сердца не проводится. Ритм правильный.

Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется сигмовидная и слепая кишка мягко-эластической консистенции, урчащая. Печень пальпируется у края реберной дуги, эластической консистенции, безболезненная, край закруглен. Селезенка и почки не пальпируются. Стул оформленный.

Общий анализ крови

Эр т/л	Г г/л	Цп	Рет %	Тр Г/л	Л Г/л	Б %	Э %	Ю %	П %	С %	Лимф %	Мон %
4,2	114	?	5	279	22,5	-	4	-	6	62	22	6

СОЭ - 45 мм/час

Общий анализ мочи

Кол-во - 30,0, цвет - соломенный, реакция - щелочная, уд. вес – 1021 белок – следы, глюкоза - отсутствует, кетоновые тела – отсутствуют. Эпителиальные клетки – единичные в поле зрения. Лейкоциты – 0 – 3 в поле зрения. Эритроциты – отсутств. Цилиндры – отсутств. Клетки почечного эпителия – отсутств. Соли – отсутств, слизь – отсутств.

Бактерии ++

Анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 55%; билирубин - 7 мкмоль/л; прямая фракция – нет; АСТ – 27 ед; АСТ – 25ед.

Копрограмма. Консистенция оформленный, коричневого цвета, нейтральный жир +, крахмал +, непереваримая клетчатка +, лейкоциты отсутствуют. Реакция Грегерсена - отрицательная. Яйца глистов отсутствуют.

Бактериологическое исследование кала: анализ на дизгруппу, тиф, паратифы - отрицательный.

Рентгенограмма легких. Легкие умеренно вздуты, усилен бронхо-сосудистый рисунок с обеих сторон. В области правой доли отмечаются очагово-сливные, плотные, с выбухающей междолевой границей тени. Синусы свободны.

Вопросы:

1. Суммируйте данные и дайте заключение о факторах, способствовавших возникновению и развитию заболевания.

2. Составьте план дополнительного обследования и оцените его результаты.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Оформить клинический диагноз и обоснуйте его.

5. Выделить этиологические факторы и патогенетические механизмы заболевания у данного больного.

6. Назначить лечение больного.

Ситуационная задача 3

В отделение раннего детства поступил мальчик А. 6 месяцев с жалобами на выраженную вялость, одышку, сухой частый кашель, затрудненное дыхание через нос, повышение температуры до 39,6^о С, отказ от еды.

Болен второй день, когда повысилась температура тела, появился частый кашель, постепенно развилась вялость, при кормлении грудью беспокоился, отказывался от груди. Отмечены срыгивания, однократно была рвота. По «скорой помощи» поступил в стационар. Мальчик от третьей беременности, протекавшей с нефропатией Беременность протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита. Ребенок от вторых родов, отмечалась дискоординация родовой деятельности, безводный период - 8 часов. Отец ребенка страдает хроническим бронхитом, курит. Мальчик родился массой - 3000 г, длиной - 53 см, окружность груди - 34 см, головы - 36 см. Из родильного дома выписан на 6-е сутки. Генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям мочевыводящей (хронический пиелонефрит) .

Общее состояние тяжелое. Ребенок очень вялый, двигательная активность резко снижена Кожные покровы резко бледные, с «мраморной окраской» на конечностях. Тургор тканей снижен. Отмечается выраженный цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Волосы редкие, мягкие, слизистая ротоглотки гиперемирована. Толщина складки в около пупочной области – 1 см, подкожный слой распределен равномерно. Лимфатические узлы пальпируются множественные паховые до 2 мм, эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, остальные группы не пальпируются. Голова долихоцефалической формы, большой родничок 2х2 см, края податливые. Грудная клетка резко вздута. Дыхание через нос затрудненно. Частота дыхания 60 в минуту. Одышка смешанного характера, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При пальпации грудная клетка ригидная. При перкуссии над легкими, определяется лёгочный звук с коробочным оттенком, в межлопаточной области укорочение перкуторного звука, гомогенное, средней интенсивности без резкого перехода от здоровой ткани к больной. В месте укорочения дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Над остальными участками легких дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости: правая: по правой окологрудинной линии, левая на 1 см влево от срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне второго ребра. Пульс - 180 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглён, эластической консистенции. Селезенка, почки не пальпируются. Стул желтый, кашицеобразный без патологических примесей, мочеиспускания редкие.