Ингаляционные анестетики

Современные ингаляционные анестетики (изофлюран, севофлюран) гораздо менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время гораздо более эффективны и управляемы. Кроме того, современная наркозно-дыхательная аппаратура позволяет значительно сократить их интраоперационный расход за счет использования так называемой низкопоточной техники анестезии.

Механизм действия. Предполагается, что ингаляционные анестетики действуют через клеточные мембраны в ЦНС, однако точный механизм не известен. Относятся к группе полисинаптических ингибиторов.

Фармакокинетика. Скорость, с которой ингаляционные анестетики абсорбируются и выводятся (N₂O> севофлюран >энфлюран >галотан), определяется коэффициентом распределения газ/кровь (см. табл.1); чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение.

Основной путь выделения всех парообразующих анестетиков — в неизменном виде через легкие. Однако любой из описываемых препаратов частично метаболизируется в печени, но — и в этом одно из больших преимуществ современных анестетиков — в печени метаболизируется 15% галотана, 2% энфлюрана и только 0,2 % изофлюрана.

Сравнительная характеристика некоторых современных парообразующих анестетиков (J. Davison et al., 1993) Таблица 1

Анестетик	Давление пара (MMHg) при 20° С	Коэффициент распределения кровь/газ (37° С)	Коэффициент распределения мозг/кровь (37° С)	МАК % атм. при чистом кислороде
N2O	―	0,47	1,1	105
Галотан	243	2,3	2,0	0,74
Энфлюран	175	1,8	1,4	1,68
Изофлюран	239	1,4	1,6	1,15
Десфлюран	664	0,42	1,3	6,0
Севофлюран	157	0,69	1,7	2,05

Примечание. МАК — минимально альвеолярная концентрация — чрезвычайно важная величина для характеристики любо­го парообразующего анестетика и показывает концентрацию парообразующего анестетика, при которой 50% пациентов не проявляют двигательной активности в ответ на кожный разрез.

Фармакодинамика. Центральная нервная система.В низких концентрациях ингаляционные анестетики вызывают амнезию (25% МАК). С увеличением дозы прямо пропорционально растет угнетение ЦНС. Они увеличивают внутримозговой кровоток (галотан >энфлюран >изофлюран) и снижают интенсивность метаболизма мозга (изофлюран >энфлюран >галотан).

Нервно-мышечная проводимость. Жидкие ингаляционные анестетики расслабляют скелетную мускулатуру.

Сердечно-сосудистая система. Ингаляционные анестетики вызывают дозазависимое угнетение сократимости миокарда (галотан >энфлюран >изофлюран) и уменьшение общего периферического сопротивления (изофлюран >энфлюран >галотан), за счет периферической вазодилатации. Они не влияют на ЧСС, может быть, за исключением изофлюрана, вызьшающего легкую тахикардию. Кроме того, все ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к действию аригмогенных агентов (адреналин, атропин и т.д.), что следует учитывать при их совместном применении.

Закись азота симулирует симпатическую нервную систему, соответственно не угнетая, а несколько сувеличивая АД и ЧСС.

Система дыхания. Все ингаляционные анестетики вызывают дозазависимую депрессию дыхания с уменьшением объема дыхания, некоторым приходящим увеличением частоты дыхания и увеличением парциального давления углекислого газа в артерии. По степени угнетения дыхания в эквимолярных концентрациях они располагаются в порядке убывания: галотан — изофлюран — энфлюран.

Они также обладают и бронходилатационной активностью (галотан >энфлюран >изофлюран), что можно использовать в соответствующей ситуации. Однако из-за резкого запаха изофлюран, дезфлюран могут вызывать ларингоспазм.

Печень. Ингаляционные анестетики вызывают тенденцию к уменьшению органного кровотока в печени. Это угнетение особенно выражено при анестезии галотаном, менее — энфлюраном и практически отсутствует при применении изофлюрана. Как редкое осложнение наркоза галотаном, описано развитие гепатитов, что послужило основанием к ограничению использования данных препаратов у больных с заболеванием печени. Однако в последнее время вероятность развития гепатитов под влиянием энфлюрана, и особенно изофлюрана, подвергается серьезным сомнениям.

Мочевыделительная система. Ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток двумя путями: за счет снижения системного давления и увеличения периферического сопротивления в почках. Флуорид-ион — продукт распада флюранов — обладает нефротоксическим действием, однако его действительная роль при длительной анестезии этими анестетиками остается недостаточно изученной.