Лекарственные средства, влияющие на этапы проведения болевого импульса

Знания нейроанатомии и нейрофизиологии ноцицепции, а также ее взаимосвязей с антиноцицептивными механизмами представляют не только академический интерес. Практическое значение они приобретают в формировании основ рационального подхода к контролю боли путем регулирования физиологических процессов трансдукции, трансмиссии, модуляции и перцепции. В соответствии с вышесказанным различают:

1. Лекарственные препараты, влияющие на процесс трансдукции:

а) локальные (местные) анестетики (аппликация на слизистые, инфильтрация области повреждения, внутриплеврально, внутрибрюшинно);

б) нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) (внутривенно, внутримышечно).

2. Лекарственные препараты, блокирующие процесс трансмиссии:

а) локальные (местные) анестетики (периневрально, в область нервного сплетения, эпидурально, субарахноидально (интратекально)).

3. Лекарственные препараты, влияющие на процесс модуляции:

а) опиоиды (эпидурально, субарахноидально (интратекально));

б) стимуляторы центральных α₂-адренорецепторов (эпидурально, субарахноидально (интратекально), внутривенно).

4. Лекарственные препараты, влияющие на процесс перцепции:

а) опиоиды (внутримышечно, внутривенно);

б) ненаркотические аналоги анальгетиков центрального действия (перорально, внутримышечно, внутривенно, подкожно);

в) производные барбитуровой кислоты, пропофол (внутривенно);

г) транквилизаторы (внутримышечно, внутривенно);

д) нейролептики (внутримышечно, внутривенно);

е) кетамин (внутримышечно, внутривенно);

ж) оксибутират натрия (внутримышечно, внутривенно);

з) ингаляционные анестетики.

5. Лекарственные препараты, стимулирующие антиноцицептивные механизмы:

а) опиоиды (внутримышечно, внутривенно);

б) ненаркотические аналоги анальгетиков центрального действия (перорально, внутримышечно, внутривенно, подкожно);

в) оксибутират натрия (внутримышечно, внутривенно);

г) транквилизаторы (внутримышечно, внутривенно);

д) кетамин (внутримышечно, внутривенно).

Местные (локальные) анестетики

Локальные (местные) анестетики обеспечивают блокаду трансдукции и трансмиссии ноцицептивной информации из зоны (региона) повреждения, что обусловило их широкое применение в клинической практике. Учитывая тот факт, что локальные анестетики блокируют не только болевую, но и другие виды чувствительности, принято говорить не о региональной анальгезии, а о региональной анестезии.

Следует заметить, что толстые миелиновые волокна, ответственные за проведение двигательных импульсов, проприоцептивную и тактильную чувствительность, обладают большей устойчивостью к местным анестетикам, что имеет важное значение для регионального обезболивания. Отсюда следует, что можно подобрать такую концентрацию раствора локального анестетика, которая будет блокировать только тонкие волокна, проводящие ноцицептивные импульсы, при сохранении проводимости в толстых миелиновых волокнах. Такое состояние получило название дифференциального блока. Выделяют следующие степени блокады:

I степень — выключение болевой и температурной чувствительности;

II степень — выключение тактильной чувствительности;

III степень — выключение проприоцептивной чувствительности и наступление миорелаксации (моторный блок).

Восстановление различных видов чувствительности происходит в обратной последовательности. Следует помнить, что минимальная концентрация для выключения А-δ- и С-волокон в два раза меньше, чем для моторных волокон.

В химическом отношении локальные анестетики делятся на две группы эфиры и амиды:

К группе эфиров относятся: Кокаин; Прокаин; Хлорпрокаин; Тетракаин.

Группа амидов включает: Лидокаин; Прилокаин; Мепивакаин; Бупивакаин; Ропивакаин; Этидокаин.

Механизм действия. Местные анестетики блокируют натриевые каналы, предотвращая их активацию и поступление натрия в клетку при деполяризации мембраны. В результате потенциал действия не распространяется по аксону, потому что пороговый уровень не может быть достигнут. Рецепторы для местных анестетиков, с которыми наиболее активно связывается катионная форма, расположены на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. Связавшись с рецептором, катионы с трудом покидают закрытые каналы. Однако для трансмембранного переноса препаратов необходима неионизированная форма.

Мощность местного анестетика коррелирует с растворимостью в жирах, потому что его действие зависит от способности проникать в липофильные структуры. В целом мощность и липофильность местного анестетика возрастают при увеличении общего числа атомов углерода в молекуле.

Начало действия зависит от многих факторов, включая относительную концентрацию неионизированной жирорастворимой фракции и ионизированной водорастворимой фракции местного анестетика. Хотя в блокаде нервного импульса участвуют обе фракции местного анестетика, через оболочку нерва и клеточную мембрану нейрона проникает только жирорастворимая. Поступив в клетку, часть молекул ионизируется, пока не будет достигнуто новое равновесное состояние между ионизированной и неионизированной фракцией. С рецепторами в натриевых каналах взаимодействуют только ионизированные молекулы-катионы. При попадании в ткань с низким рН (например, воспалительный процесс в месте введения) ионизированная фракция анестетика возрастает и для развития эффекта требуется больше времени.

Продолжительность действия зависит от степени связывания местного анестетика с белками плазмы, абсорбции препарата, метаболизма и экскреции.

Скорость абсорбции препарата прямо пропорциональна васкуляризации тканей в месте введения. Следовательно, можно перечислить методики регионарной анестезии в порядке убывания скорости абсорбции: орошение слизистой оболочки трахеи > блокада межреберных нервов > эпидуральная анестезия > блокада плечевого сплетения > блокада седалищного нерва > инфильтрационная подкожная анестезия.

Вазоконстрикторы. Добавление к раствору местного анестетика адреналина, или фенилэфрина, или норадреналина (последние два препарата применяют реже) вызывает вазоконстрикцию в месте введения. Абсорбция анестетика уменьшается, что усиливает нейрональный захват, увеличивает продолжительность действия и снижает выраженность токсических побочных эффектов. Вазоконстрикторы в большей степени влияют на анестетики короткого действия. Например, добавление адреналина к лидокаину увеличивает длительность анестезии не менее чем на 50 %, но практически не влияет на продолжительность действия бупивакаина (длительное действие бупивакаина обусловлено высокой степенью связывания с белками плазмы).

Метаболизм. Местные анестетики эфирного типа подвергаются быстрому гидролитическому разрушению псевдохолинэстеразой в тканях. Локальные анестетики амидного типа не претерпевают гидролитического разрушения в тканях или разрушаются незначительно, выделяясь из организма в неизмененном виде, или же подвергаются частичному распаду в печени.

Осложнения применения местных анестетиков.

1. Системная токсичность;

2. Местная токсичность (нейротоксичность);

3. Аллергические реакции.

Системная токсичность

В конечном итоге местные анестетики абсорбируются из места введения. Степень токсичность прямо пропорциональна концентрации МА в крови. Если их уровень в крови значительно поднимается, то развиваются эффекты в первую очередь со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Эффекты со стороны ЦНС: при увеличении концентрации МА в плазме наблюдаются онемение языка и полости рта, головокружение, нарушения зрения, невнятная речь, тремор, беспокойство, если концентрация превышает критический уровень, то может развиться большой судорожный припадок. Лечение судорог состоит в поддержании адекватной вентиляции и оксигенации, применении противосудорожных препаратов: диазепам 10-20 мг в/в, или Тиопентал 150-250 мг в/в.

Эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: передозировка может вызвать глубокую артериальную гипотонию, брадикардию, брадиаритмию и даже остановку сердца, обычно это развивается после появления неврологических симптомов.

Случайное введение больших объемов местного анестетика в субарахноидальное пространство во время эпидуральной анестезии может привести к «тотальной спинальной» анестезии. Развивающаяся двигательная блокада и угнетение продолговатого мозга приводят к полному параличу дыхания. А вегетативная блокада вызывает артериальную гипотонию. Проводят ИВЛ и поддерживают кровообращение (инфузия, вазопрессоры).

Местная токсичность (нейротоксичность)

Депонирование МА вокруг нервов постепенно приводит к нарастанию их кон­центрации до токсической, что и вызывает стойкое неврологическое повреждение. Пример – «синдром конского хвоста» - введение повторных доз МА при длительной спинномозговой анестезии, осуществляемой через катетер малого диаметра, может вызвать депонирование МА вокруг нервов структур конского хвоста.

Аллергические реакции

Аллергические реакции на современные МА развиваются крайне редко. Чаще всего наблюдаются кожные реакции при повторном использовании анестетиков группы эфиров, анафилактические реакции встречаются еще реже. Аллергические реакции на амидные анестетики встречаются еще реже.