Анкета «Оценка применения препаратов леводопы лицами пожилого возраста с болезнью Паркинсона»

1.Ваш пол______________________

2 .Возраст______________________

3.Как давно Вам был поставлен диагноз болезнь Паркинсона?

а) менее года назад

б) 2-5 лет назад

в) 6-10 лет назад

г) более 10 лет

4. Регулярно ли Вы наблюдаетесь у невролога?

а) да

б) нет

5. Как часто Вы наблюдаетесь у невролога в поликлинике?

а) ежемесячно

б) примерно раз в квартал

в) 2-3 раза в год

г) 1 раз в год

6. Сразу ли после диагностирования Вам было назначено лечение?

а) да

б) нет

7. Почему Вам не сразу назначили лечение?

а) проходил(а) дополнительное обследование

б) отказался(ась) от приема препарата, узнав от врача о его побочных

эффектах

в) имел(а) противопоказания к назначению препарата

8. Какие препараты для лечения болезни Паркинсона Вы применяете?

а) наком

б) мадопар

в) проноран

г) другие______________________________________________________

9. Какие положительные эффекты Вы отмечаете при применении препаратов леводопы (наком и мадопар)?

а) уменьшилось дрожание конечностей

б) улучшилась двигательная активность

в) уменьшился мышечный тонус

г) улучшилось общее состояние

10. Сколько раз в день Вы применяли препараты для лечения болезни Паркинсона?

а) 2 раза

б) 3 раза

в) 4 раза

г) более 4 раз

11. Пытались ли Вы самостоятельно изменить схему применения препаратов?

а) да

б) нет

12. Наблюдали ли Вы при длительном применении препаратов постепенное ослабление его действия?

а) да

б) нет

13. Говорили ли Вы вашему врачу о постепенном ослаблении действия препарата?

а) да

б) нет

14. Что было предпринято врачом в связи с постепенным ослаблением действия препарата?

а) была увеличена доза

б) был назначен дополнительный препарат

в) препарат был заменен на другой

г) ничего не было изменено

15. Отмечали ли Вы у себя побочные эффекты при применении препаратов леводопы (наком и мадопар)?

а) да

б) нет

16. Какие побочные эффекты Вы отмечали?

а) тошнота, рвота

б) боли в области печени

в) нарушение сна и психическая возбудимость

г) задержка мочеиспускания

д) головные боли, головокружение

е) другое_______________________________________________________

17. Говорили ли Вы о проявлении побочных эффектов своему лечащему врачу?

а) да

б) нет

18. Что было предпринято врачом при появлении у Вас побочных эффектов?

а) была изменена доза

б) был назначен препарат, уменьшающий побочные действия

в) препарат был заменен на другой

г) ничего не было изменено

Приложение 4