Задача № 91

Больная К. 50 лет поступила с жалобами на боль и чувство тяжести в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку преимущественно после приема острой и жирной пищи; отрыжку воздухом, горечь во рту и тошноту по утрам, периодически урчание и вздутие живота в около пупочной области, неоформленный стул 1-2 раза в сутки, без патологических примесей.

Из анамнеза – больная много лет страдает желчнокаменной болезнью, два года назад в связи с появлением схваткообразных болей в правом подреберье госпитализирована в хирургическое отделение, где была проведена холецистэктомия. После оперативного лечения придерживалась диеты, лекарственные препараты не принимала.

При осмотре больная удовлетворительного питания, кожные покровы телесного цвета, склеры чистые. Язык с желтоватым налетом у корня. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, правильные. ЧСС 68 уд. в мин АД 120/80 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в дыхании. От мечевидного отростка до пупка постоперационный рубец. Пальпаторно имеется болезненность в эпигастрии пилородуоденальной области, правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

ФГДС – в желудке примесь желчи, слизистая умеренно отечна и гиперемирована, в антруме единичные плоские эрозии.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
пациент	4,61012/л	124г/л	4,5 109/л	1	-	-	-	6	63%	24%	6%	15мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза	5,2 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Билирубин общий	12,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	4,5 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	7,9 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Амилаза	24 Ед/л	20-100 Ед/л
Липаза	166 Ед/л	до 200 Ед/л

1. Объясните причины возникновения диспепсического и болевого синдрома.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза.

4. Назовите причины возникновения эрозий в желудке.

5. Назовите основные цели патогенетического лечения у данной больной.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 92

Больной 37 лет поступил в стационар с жалобами на тошноту, потливость, учащение сердцебиения, после приема пищи, богатой углеводами и содержащей много жидкости. Беспокоит неоформленный стул, 2-3 раза после еды.

Впервые язвенная болезнь была диагностирована у больного 4 года назад, когда пациент был доставлен в хирургическое отделение «скорой помощью» с жалобами на черный неоформленный стул в течение 3 дней. Кровотечение было остановлено консервативно. Язва зарубцевалась на фоне приема омепразола, но эрадикация Hp не проводилась.

Год назад больной был доставлен в хирургическое отделение повторно с желудочно-кишечным кровотечением, которое консервативно остановить не удалось. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильроту II.

При поступлении больной пониженного питания, кожные покровы сухие, шелушатся, в углах рта «заеды».

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в мин. Сердце – тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 86 в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Язык – малиновой окраски, живот обычной формы, участвует в акте дыхания, на передней брюшной стенки послеоперационный рубец. При глубокой пальпации болезнен в подложечной области, при пальпации тонкого кишечника «урчит», усиливается тошнота.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,21012/л	112 г/л	6,7109/л	2%	1%	-	-	5%	60%	26%	6%	10 мм/ч

ретикулоциты 61%, смешанный анизацитоз (выявлена гипохромия эритроцитов и макроцитоз средний диаметр эритроцитов 9,8 мкм в N – 7.5 мкм). При эндоскопическом исследовании обнаружена пептическая язва анастомоза размером 0,6  0,7 см.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Какие необходимо провести дополнительные обследования больному?

4. Как можно объяснить гипохромию и наличие макроцитов в общем анализе крови?

5. Какие чаще развиваются постгастрозекционные синдромы у больных после операции по Бильрот II и каков их патогенез?

6. Назначьте консервативное лечение.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин