Задача № 71

Больной Г., 30 лет, мастер спорта по тяжелой атлетики, предъявляет жалобы на приступы сердцебиения, которые бывают практически каждый день по 30-40 минут и проходят самостоятельно Периодически злоупотребляет алкоголем.

Больной имеет избыточный вес (ИМТ – 31). Кожные покровы обычного цвета, периферических отеков нет. Умеренно выраженный экзофтальм. Щитовидная железа не увеличена. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца перкуторно незначительно расширены влево. Тоны сердца умеренно приглушены с ЧСС – 88 уд/мин. АД – 140/90.

На ЭКГ: ритм синусовый, умеренное увеличение левого желудочка, сглаженный зубец Т V1-3. Имеется ЭКГ, записанная во время приступа сердцебиения, на которой регистрируется частый правильный ритм с ЧСС 180 в мин. Перед каждым комплексом QRS регистрируется отрицательный зубец Р. На эхокардиографии выявлено увеличение конечного диастолического размера левого желудочка до 60 мм, толщина межжелудочковой перегородки 11 мм, фракция выброса левого желудочка – 62%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	5,9-	142 г/л	6,2109/л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	4,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,4 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	2,2 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	1,3 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л
СРБ (полуколичественно)	отрицательно	отрицательно
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий синдром

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составте план лечения.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 72

Больная К., 34 года, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные боли ноющего характера в мелких суставах рук и ног, голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, скованность в суставах в утренние часы, сердцебиение, одышку при ходьбе.

Заболела остро 4 года назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8⁰ - 38⁰С, появились боли в мелких суставах верхних и нижних конечностей. Принимала аспирин, бутадион, после чего самочувствие несколько улучшилось, боли уменьшились, но сформировалась тугоподвижность суставов. Боли в суставах периодически усиливались, нарастала скованность в суставах. Улучшение отмечала после приема индометацина. Ухудшение состояния около 3-х недель, когда вновь повысилась температуры тела, усилились боли в суставах, появилось сердцебиение и одышка при ходьбе.

При объективном обследовании выявляется значительная дефигурация межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов. В легких патологии не выявлено, ЧД - 18 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии, верхняя в III межреберье. I тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, связанный с I тоном. ЧСС - 110 в 1 мин., ритм правильный. АД - 100/70 мм рт. ст.

Рентгенограммы кистей: остеопороз и сужение суставных щелей лучезапястных суставов, суставов запястья и межфаланговых.

ЭКГ: ритм синусовый 102 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочков, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	110 г/л	9,2109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	32 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Фибриноген	6,25 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез суставного синдрома.

4. Как Вы оцениваете указания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, имеется ли связь поражения сердца с суставным синдромом? Какие обследования необходимо провести для уточнения характера поражения сердца.

5. Механизм действия индометацина? Какие осложнения может быть на фоне приема препаратов этой группы? Профилактика осложнений.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин