Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни

Наим. продуктов и блюд	Возраст, месяцы								Прим.
	0 - 3	4	5	6	7	8	9	9-12
Фруктовые соки, мл	—	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3 мес.
Фруктовое пюре, г	—	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3,5 мес.
Творог, г	—	—	—	10-30	40	40	40	50	С 5 мес.
Желток, шт.	—	—	—	—	0,25	0,50	0,50	0,50	С 6 мес.
Овощное пюре, г.	—	—	10-100	150	150	170	180	200	С 4,5 –5,5 мес.
Молочная каша, г.	—	—	—	50-100	150	150	180	200	С 5,5 – 6,5 мес.
Мясное пюре, г.	—	—	—	—	—	5-30	50	60-70	С 7 мес.
Кефир и другие кисломол. продукты или цельное молоко, мл	—	—	—	—	—	200	200	400-600	С 7,5 - 8 мес.
Хлеб пш., в/с, г	—	—	—	—	—	5	5	10	С 7 мес.
Сухари, печенье, г	—	—	—	—	3-5	5	5	10-15	С 6 мес.
Раст. масло	—	—	1-3	3	3	5	5	6	С 4,5 - 5 мес.
Слив. масло	—	—	—	1-4	4	4	5	6	С 5 мес.

Основу рационального искусственного вскармливания должно составлять использование современных адаптированных молочных смесей промышленного выпуска. Однако, в случае их недоступности, допустимо использование адаптированных смесей, изготовленных не молочных кухнях. Смеси, предназначенные для вскармливания детей первых месяцев

Противопоказанием к раннему прикладыванию является: со стороны матери — оперативное родоразрешение, большая кровопотеря в родах; со стороны ребенка: оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов, асфиксия новорожденных, внутричерепная родовая травма.

Первое прикладывание новорожденных в роддоме осуществляется одновременно с процедурой кожного контакта. Последняя может проводиться в 2 этапа. На первом этапе ребенка выкладывают голеньким на живот матери и накрывают стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины, затем после обработки пуповины и кожи новорожденный возвращается на живот матери – его верхнюю часть. Для кожного контакта новорожденного лучше не обмывать водой и не закапывать глазки. Грудь и живот матери могут быть протерты стерильными тампонами с физраствором. В течение 20 – 30 минут большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить грудь матери.

К сожалению, в нашей стране принцип раннего прикладывания к груди только еще начинает внедряться. По данным Института питания РАМН, в настоящее время в родильных домах более чем у 50% родильниц первое прикладывание к груди осуществляется спустя 24 часа после рождения, а практика прикладывания ребенка к груди в первые 30 минут осуществляется лишь в единичных родовспомогательных учреждениях.

Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 – 3 часа после родов.

Кожный контакт помогает адаптации организма ребенка к условиям внешней среды путем физиологической колонизации кожи ребенка, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта микроорганизмами матери, к которым уже имеется стойкий иммунитет, передающийся ребенку с грудным молоком.

Характер вскармливания ребенка в первые дни его жизни зачастую оказывает определяющее влияние на состояние лактации матери. В настоящее время в родильных домах рекомендуется придерживаться практики свободного вскармливания новорожденного, при котором с первых дней жизни ребенку разрешают сосать грудь по его требованию, свободно и часто, без фиксированного расписания, в том числе и в ночные часы. Эта практика позволяет новорожденному воспользоваться в полной мере всеми преимуществами молозива, имеющего кроме полноценного белкового компонента высокую концентрацию иммуноглобулинов класса А, что предупреждает возможность реализации инфицирования у младенца. Поступление молозива в пищеварительный тракт ребенка по возможности в ранние сроки обеспечивает более быстрое созревание слизистой оболочки кишечника, наиболее полно удовлетворяет пищевые потребности ребенка, снижает до минимума первоначальную потерю массы тела. Частое сосание груди содействует также более быстрому становлению лактации, т. к. при

этом усиливается выработка в организме матери таких гормонов, как пролактин и окситоцин, первый из которых инициирует выделение грудного молока, а второй стимулирует процесс его отдачи.

Однако метод свободного вскармливания новорожденных в родильном доме возможен только тогда, когда мать имеет неограниченный доступ к своему ребенку. Для этого требуется организация свободного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате, что сейчас настоятельно рекомендуется внедрять в родовспомогательных учреждениях, несмотря на все трудности такой практики.

Совместное размещение матери и новорожденного имеет ряд преимуществ. В частности, оно способствует установлению между ними тесной зрительной и тактильной связи, позволяет кормить ребенка по первому его требованию, создает возможность контакта ребенка с отцом и другими членами семьи, что обеспечивает ему психологический комфорт, и оптимальный “старт” для физического и нервно-психического развития.

Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате снижает риск неонатального инфицирования новорожденного.

Дети, содержащиеся отдельно от матери в детской палате, подвергаются более активному воздействию бактерий обслуживающего персонала, т. е. Тех микроорганизмов, которые являются более патогенными, часто резистентными ко многим антибиотикам и другим антимикробным средствам. Молоко матери не содержит против этих микроорганизмов специфических антител. Этим объясняется легкость, с которой развиваются в такой среде вспышки кожных заболеваний, респираторных и желудочно-кишечных инфекций новорожденных.

После родильного дома ведение адаптационного и основного периода грудного вскармливания осуществляется участковым педиатром и медсестрой участка. По опыту Санкт-Петербурга наилучшие результаты по сохранению длительного грудного вскармливания достигались в тех поликлиниках, где создавались специальные неонатологические отделения. За рубежом в рамках движения “Больница доброжелательна к ребенку” создаются консультативные центры по грудному вскармливанию, материнские группы поддержки естественного вскармливания.

Совместное заседание и семинар, организованные в рамках инициативы экспертами ВОЗ и ЮНИСЕФ в Санкт-Петербурге 25 – 28 августа 1993 года разработали 14 основных принципов, которыми следует руководствоваться в проведении естественного вскармливания на этапах, последующих за родильным домом.

“Все врачи и медработники, имеющие отношение к наблюдению за детьми раннего возраста и дающие советы родителям, могут следовать нижеизложенным положениям:

• Грудное вскармливание является не только средством питания

младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии

удовлетворить потребность детей в белке, дополнительным источником которого является творог.

Желток при естественном вскармливании следует назначать с 6 месяцев жизни. Более раннее его введение достаточно часто приводи к возникновению аллергических реакций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта.

Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев, начиная с мясного пюре, которое позднее заменяется фрикадельками (8 – 9 мес.) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). Во многих зарубежных рекомендациях предусмотрено более раннее введение мяса — с 5 – 6 мес. Это положение следует оценивать, по-видимому, с двух позиций. С одной стороны, мясо является важным источником железа, и его введение в рацион весьма важно с учетом достаточно распространенного дефицита железа у детей во втором полугодии жизни. В то же время переваривание мяса требует значительного напряжения со стороны недостаточно зрелых ферментных систем пищеварительного тракта. Поэтому, вопрос о сроках введения мяса требует в дальнейшем дополнительного изучения.

С 8 – 9 месяцев ребенку 1 – 2 раза в неделю вместо мяса можно рекомендовать рыбу.

С 7,5 – 8 месяцев ребенку в качестве прикорма можно назначить кефир, коровье молоко или другую кисломолочную смесь. Следует особо указать на необоснованно широкое применение в нашей стране кефира у детей уже в первые месяцы жизни. Это может вызвать нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме ребенка и оказывать дополнительную нагрузку на почки. Вместе с тем, учитывая данные о высокой аллергенности цельного коровьего молока и его способности провоцировать диапедезные кишечные кровотечения, целесообразно вместо коровьего молока рекомендовать специализированные молочные смеси, т. н. “последующие формулы”, представляют собой специализированные продукты детского питания промышленного выпуска на основе коровьего молока, однако, со сниженным по сравнению с коровьим молоком уровнем белка и оптимизированным жирно-кислотным и витаминным составом.

Примерная схема естественного вскармливания детей представлена в табл. 1.

ребенка может также усиливать дисбиотические нарушения, широко распространенных в настоящее время даже у клинически здоровых детей, и снижать обеспеченность младенцев железом.

Первым в рационе ребенка целесообразно вводить яблочный сок, который характеризуется относительно низкой кислотностью и высокой потенциальной аллергенностью. Затем можно рекомендовать сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый, вишневый и черносмородиновый соки. При этом кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ранее 6 – 7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Что касается бананового сока, то неблагоприятных реакций при его назначении детям не наблюдалось и считается возможным рекомендовать этот сок с 4 – 5 месяцев, безусловно, с учетом индивидуальной переносимости. Следует особо подчеркнуть, что введение соков нужно начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения его возможного аллергенного действия), и лишь только после привыкания к нему, в возрасте 6 – 7 месяцев, можно вводить в рацион малышей соки из смешанных фруктов.

Фруктовые пюре следует рекомендовать детям, находящимся на естественном вскармливании, через 2 –3 недели после назначения соков, т. е. с 3,5 – 4 мес., используя примерно тот же ассортимент фруктов, что и в случае соков.

С 4,5 – 5,5 мес. в рацион ребенка можно вводить более густую пищу-прикорм.

В качестве первого прикорма предпочтительно назначать овощное пюре, а спустя 3 – 4 недели, — злаковый прикорм (молочная каша). Однако, в тех случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела, имеет место неустойчивый стул, целесообразнее начинать введение прикорма с молочной каши. Введение овощного прикорма следует с одного вида овощей (картофель, кабачки), переходя потом к смеси овощей с постепенным расширением ассортимента и введением в рацион цветной капусты, тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее — томатов, зеленого горошка.

Крайне важно добиваться изменения существующей в нашей стране традиции начинать прикорм с введения манной каши, содержащей глютен, поскольку к настоящему времени доказано, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии.

Творог следует назначать здоровым, нормально развивающимся детям не ранее 5 – 6 месяцев, поскольку материнское молоко в сочетании с уже назначенным к этому времени прикормом способно, как правило,

детства. Оно определяет свойства развития и здоровья, как на период детства, так и на последующие периоды жизни.

• Оптимальной формой вскармливания для детей первых месяцев жизни следует считать исключительно грудное вскармливание, осуществляемое через прикладывание ребенка к груди матери. Возможным, но менее оптимальным, является вскармливание сцеженным материнским молоком, молоком женщины-кормилицы, пастеризованным донорским или банкированным женским молоком.

• Противопоказания для использования полноценного женского молока для вскармливания ребенка следует считать такие его заболевания, как галактоземия и с наименьшей степенью категоричности суждения – фенилкетонурия и болезнь “моча с запахом кленового сиропа”.

• Замедленный тип восстановления массы тела новорожденного не является основанием для дополнения питания растворами глюкозы, сладким чаем или смесями для искусственного вскармливания.

• Стул частотой до 6 – 8 раз в сутки при хорошем общем состоянии ребенка и при исключительно грудном вскармливании не может считаться основанием для прекращения прикладывания к груди, пастеризации молока и проведения бактериологического обследования молока и стула.

• Воспалительные заболевания грудной железы до возникновения показаний к хирургическому лечению не является обоснованием для прекращения прикладывания ребенка к груди или пастеризации молока.

• Вопросы адекватности или неадекватности грудного вскармливания не могут быть решены на основании простой калькуляции, ориентированной на рекомендуемые суточные нормы потребления химических веществ и энергии.

• Единственными критериями достаточности (адекватности) грудного вскармливания являются здоровье, активность и положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и удовлетворенности актов сознания.

• Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как по групповым, так и по индивидуальным показаниям в основном витамин К в условиях родильного дома, витамина Д, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы.

• Необходимо давать советы кормящей матери по ее рациональному питанию и, при необходимости настаивать на изменении этого рациона. При этом основным объектом контроля должны быть источники витаминов и солей. Вегетарианство кормящей матери совместимо с успешным вскармливанием.

• Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные кризы или тенденции к уменьшению объема секретируемого молока всегда должны купироваться изменением техники прикладывания,

значительным увеличением частоты прикладываний, психологической поддержкой кормящей матери и, в ряде случаев, усилением питания матери.

• Желательно продление периода чистого или исключительного грудного вскармливания до 4 – 6 и более месяцев. При высоком семейном риске аллергических заболеваний и очень яркой успешности вскармливания этот период может быть продлен и на второй год жизни.

• При контроле вскармливания не следует стремиться к формированию рационов дополнительного питания с целью получения наиболее высоких темпов роста или весовых прибавок.

• Тактика ведения дополнительного питания и выбор блюд прикорма должны быть ориентированы на сроки полного отлучения от груди (около 1 - 1,5 лет) и сохранения максимального эмоционального контакта матери и ребенка в часы кормления.”

Одним из положений совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания младенцев является требование ничего не давать новорожденному в качестве питья или докорма, если для этого нет серьезных медицинских показаний. Предоставление ребенку питья в виде раствора глюкозы, кипяченой воды, или, что еще хуже, искусственных молочных смесей снижает или извращает сосательную способность ребенка. При сосании соски или пустышки у ребенка работают мышцы щек, при выжимании молока из груди матери — язык. Поэтому, при частом сосании соски у ребенка формируется не правильный способ сосания, из-за чего он может отказаться от груди, что приводит к снижению лактации.

Очень важно, чтобы при временном снижении лактации ребенку не начинали давать искусственные смеси или большое количество воды (жидкости), что ослабляет его сосательную активность и еще больше снижает выработку грудного молока. Матери следует разъяснить, что лактация имеет циклический характер с лактационными кризами через 1,5 – 2 месяца. В это время особенно важно давать ребенку грудь, кормить его по первому требованию, кормить в ночное время. Частое сосание груди является самым мощным стимулом для выработки молока.

Во всех случаях после выписки из родильного дома кормить ребенка нужно по методу свободного вскармливания, до 10 – 12 раз в сутки (по его требованию) без ночного перерыва. Вместе с тем, многие дети (при достаточном количестве молока у матери) устанавливают свой режим с более редкими кормлениями — от 6 до 8 раз в сутки и, как правило, без ночного перерыва.

Матерям следует рассказать, что в течение всего периода новорожденности, а зачастую и в течение первых 2 – 3 месяцев жизни, ребенок, получающий грудное молоко, не нуждается ни в каких пищевых добавках и дополнительном введении жидкости. При достаточном количестве молока у матери все его потребности в пищевых веществах и воде полностью

удовлетворяются, особенно если кормление осуществляется по требованию младенца. Если же ребенку необходимо ввести дополнительную жидкость, сцеженное грудное молоко или искусственную смесь (в случае действительного недостатка материнского молока), то давать это питье нужно не через соску, а из ложки, пипетки или маленькой чашки. Это сохранит сосательную способность ребенка и предупредит отказ от груди.