Психічні порушення при черепно-мозковій травмі

Черепно-мозкові травми є одними з найбільш частих причин смертності і стійкої втрати працездатності, щорічно кількість хворих із травматичним ушкодженнями головного мозку зростає на 2%. У структурі травм мирного часу переважають побутові, транспортні, виробничі, спортивні. Важливе медичне значення мають ускладнення черепно-мозкових травм, такі як розвиток травматичної церебрастенії, енцефалопатії, епілептиформного синдрому, патохарактерологічних розладів, деменції, їхній вплив на соціальну адаптацію хворих. Травми черепа більше ніж у 20% є причиною інвалідності з приводу нервово-психічних захворювань.

Тяжкість стану потерпілого визначається насамперед порушенням функцій стовбура головного мозку і систем життєзабезпечення організму (дихання, кровообіг). Одним з ведучих ознак ураження стовбура та відділів мозку, що знаходяться безпосередньо над ним, є порушення свідомості:

1. ясна свідомість;

2. оглушення;

3. сопор;

4. кома.

Також варто оцінювати порушення життєво важливих функцій, які нерідко пов'язані із ураженням стовбура мозку.

• Однією з основних і безпосередніх причин загибелі потерпілих з важкою ЧМТ служить процес гострої внутрішньочерепної дислокації. Небезпека його обумовлена розвитком осьової деформації стовбура головного мозку з наступною його деструкцією внаслідок необоротних дисциркуляторних порушень. Додатковим, але дуже істотним критерієм оцінки ЧМТ та її тяжкості є стан покривів голови. Їхнє ушкодження в умовах ураження мозку та його бар'єрних функцій підвищує ризик гнойно-септичних ускладнень.

Періоди перебігу психічних порушеннь внаслідок черепно-мозкової травми

Найгостріший початковий період. Оглушення, сопор, кома, порушення серцево-судинної діяльності та дихання

Гострий період. Непсихотичні синдроми: астенічний, апатіко-абулічний, епілептиформні припадки, антероградна і ретроградна амнезія, сурдомутизм. Психотичні синдроми: сутінковий стан свідомості, травматичний делірий, дисфорії, Корсаковський синдром

Пізній період. Непсихотичні порушення: астенічний, астено-невротичний, епілептиформний, психопатоподібний (афективної нестійкості) синдроми. Пізні травматичні психози: галюцинаторно-параноїдний, маніакально-параноїдний, депресивно-параноїдний синдроми

Віддалені наслідки ЧМТ. Церебрастенія, енцефалопатія, слабоумство, травматична епілепсія, посттравматичний розвиток особистості.

Психічні порушення віддаленого періоду характеризуються різними варіантами психоорганічного синдрому в рамках травматичної енцефалопатії. Виразність дефекту, що сформувався, визначається вагою черепно-мозкової травми, обсягом ушкоджень мозку, віком, у якому вона відбулася, якістю проведеного лікування, спадкоємними й особистісними особливостями, установками особистості, додатковими екзогенними шкідливостями, соматичним станом та ін. Найбільш частим наслідком ЧМТ є травматична церебрастенія, що розвивається в 60-75% випадків. У клінічній картині захворювання переважають слабкість, зниження розумової і фізичної продуктивності у сполученні із дратівливістю і виснажливістью. Відзначаються короткочасні спалахи дратівливості, після яких хворі звичайно шкодують про свою нестриманість. Вегетативні розлади виявляються коливаннями артеріального тиску, тахікардією, запамороченням, головним болем, пітливістю, вестибулярними порушеннями, розладом ритму сон-неспання. Хворі погано переносять поїздку в транспорті, не можуть гойдатись на гойдалках, дивитися на екран телевізора чи на предмети, що рухаються. Нерідкі скарги на погіршення самопочуття при змінах погоди та при перебуванні в задушливому приміщенні.

Характерною є торпідність і ригідність нервових процесів. Знижується здатність до швидкого переключення з одного виду діяльності на інший, а вимушена необхідність виконувати таку роботу приводить до декомпенсації стану і наростання вираженої церебрастенічної симптоматики.

Травматична церебрастенія нерідко сполучається із різними неврозоподібними симптомами, фобіями, істеричними реакціями, вегетативними та соматичними розладами, тривогою і субдепресивною симптоматикою, вегетативними пароксізмами.

Травматична енцефалопатія розвивається внаслідок залишкових явищ органічного ураження головного мозку, від локалізації і важкості яких залежать особливості клінічної картини: психопатоподібні синдроми, травматичні психози чи дефектно-органічні стани. Найбільш часто зустрічаються афективні порушення на тлі психопатоподібних розладів збудливого й істеричного типів. Хворі з апатичним варіантом енцефалопатії характеризуються вираженими астенічними розладами з перевагою виснажливості і стомлюваності, вони мляві, бездіяльні, відзначається зниження кола інтересів, порушення пам'яті, утруднення інтелектуальної діяльності.

При травматичній енцефалопатії частіше превалює емоційна збудливість над виснажливістю. Такі хворі грубі, запальні, схильні до агресивних дій. Відзначаються коливання настрою, легко виникають вибухи гніву, які не є адекватними причині, що їх викликала. Продуктивна діяльність може бути утруднена через афективні порушення, що ще більше викликає незадоволення собою та реакції роздратування. Мислення хворих характеризується інертністю, схильністю до застрявання на неприємних емоційних переживаннях. Можливий розвиток дисфорії у вигляді приступів тужно-злісного чи тривожного настрою, тривалістю кілька днів, під час яких хворі можуть робити агресивні й аутоагресивні вчинки).

Крім травматичної енцефалопатії у віддаленому періоді черепно-мозкової травми можливий розвиток циклотимоподібних розладів, що звичайно сполучаються з астенічними чи психопатоподібними синдромами і супроводжуються дисфорічним компонентом. Частіше зустрічаються субдепресивні стани, що характеризуються уразливістю, слізливістю, сенеспопатіями, вегето-судинними розладами, іпохондричною настроєністю у відношенні свого здоров'я, іноді сягаючого ступеня надцінних ідей із прагненням одержати саме те лікування, що, на думку хворого, йому необхідно.

Симптоматика гіпоманіакальних станів характеризуються захопленим відношенням хворих до навколишнього, емоційною лабільністю, легкодухістю. Можлива також поява надцінніх ідей із приводу свого здоров'я, сутяжна поведінка, підвищена дратівливість, схильність до конфліктів. Тривалість цих станів різна. Частіше зустрічаються монополярні приступи. Нерідко на тлі афективних розладів відбувається зловживання алкоголем.

Епілептиформні пароксизмальні розлади (травматична епілепсія) можуть формуватися в різний термін після перенесеної черепно-мозкової травми, найчастіше через кілька років. Вони відрізняються поліморфізмом: зустрічаються генерализовані, джексонівські припадки, безсудомні пароксизми: абсанси, приступи каталепсії, так звані епілептичні сни, психосенсорні розлади (метаморфопсії та розлади схеми тіла). Можлива поява вегетативних пароксизмів із вираженою тривогою, страхом, гіперпатією і загальною гіперестезією. Нерідко після судомних припадків виникають сутінкові стани свідомості. Це звичайно свідчить про несприятливий перебіг захворювання. Вони часто обумовлені додатковими екзогенними факторами і насамперед алкогольною інтоксикацією, а також психічною травматизацією. Тривалість сутінкових станів невелика, але іноді досягає декількох годин.

У віддаленому періоді черепно-мозкової травми можуть спостерігатися так звані ендоформні психози: афективні та афективно-маревні.

Афективно-маревні психози протікають у вигляді монополярних маніакальних чи, рідше, депресивних станів. Вони характеризуються гострим початком, чергуванням ейфорії з гневливістью, моріоподібною безглуздою поведінкою. Нерідко маніакальний стан виникає на тлі екзогенних факторів (інтоксикацій, повторних травм, оперативного втручання, соматичного захворювання).

Депресивні стани можуть бути спровоковані психічними травмами. Крім туги, виражена тривога, іпохондричні переживання з дисфорічною оцінкою свого стану і навколишнього.

Афективно-маревні психози характеризуються галюцинаторно-маревними та паранойяльними синдромами. Галюцинаторно-маревні психози як правило виникають гостро на тлі симптомів травматичної енцефалопатії з перевагою апатичних розладів. Ризик захворювання підвищується у хворих із соматичними розладами, а також після перенесених оперативних втручань. Марення несистематизовані, конкретні, галюцинації справжні, спостерігається чергування психомоторного порушення і загальмованості, афективні переживання обумовлені маренням і галюцинаціями.

Паранойяльні психози розвиваються частіше у чоловіків протягом 10 і більш років після черепно-мозкової травми. Клінічна картина характеризується наявністю надціних і маревних ідей ревнощів із сутяжними і кверулянтскими тенденціями. Паранойяльні ідеї ревнощів можуть сполучатися з ідеями збитку, отруєння, переслідування. Психоз протікає хронічно і супроводжується формуванням психоорганічного синдрому.

Травматичне слабоумство розвивається в 3—5% тих, хто переніс черепно-мозкову травму. Воно може бути наслідком травматичних психозів чи прогредіентниго перебігу травматичної хвороби з повторними травмами, а також виникати в результаті церебрального атеросклерозу, що розвивається. При травматичному слабоумстві у хворих переважають порушення пам'яті, зниження кола інтересів, млявість, легкодухість, іноді настирливість, ейфорія, розгальмування потягів, переоцінка своїх можливостей, відсутність критики.

Серед гострих станів хворих з ЧМТ в стоматологічній практиці можуть зустрічатися випадки необхідності надання допомоги пацієнтам з травматичним пошкодженням язика і зубів, які потребують подальшого лікування та спостереження у лікаря-стоматолога. Всі інші невідкладні стани при ЧМТ вимагають надання допомоги хворим у стаціонарі неврологічного чи іншого профілю.

У стоматологічній практиці частіше зустрічаються хворі з віддаленими наслідками ЧМТ, серед особливостей психопатологічної симптоматики яких, в першу чергу, слід відзначити підвищену спустошеність і гіперестезію як больову, лікарську, так і тактильну. Клінічна симптоматика віддалених наслідків ЧМТ може проявитися епілептиформним збудженням, тим більше, що емоційний стрес у зв'язку з проведенням стоматологічних маніпуляцій виконує роль провокуючого фактора. Можливі напади дисфорії (тужливо-злобного настрою) з гетероагресивними діями, вегето-судинні пароксизми. Змінений фон настрою хворих - депресивний і депресивно-іпохондричний, а також симптоми деменції (частіше лакунарної) вимагають особливої тактики лікаря-стоматолога.