Методы лечения

Эффективное лечение сексуального расстройства нельзя осуществить исключи­тельно пошаговым, механическим путем. Методы лечения необходимо выбирать и видоизменять в зависимости от конкретных пациентов. Следует принимать во внима­ние особенности каждого индивидуума и каждых взаимоотношений. Это своего рода искусство, которое требует как профессиональных навыков, так и творческого под­хода (Rosen & Leiblum, 1995a).

Медицинская помощь. При лечении сексуальных расстройств все чаще исполь­зуются лекарственные препараты. Трудности с эрекцией, к примеру, можно успешно лечить с помощью гормональных инъекций, использования мышечных релаксантов и химического препарата под названием йохимбин (Carey & Johnson, 1996; Rowland, Kalian & Slob, 1997; Schiavi, White et al., 1997). Было установлено, что некоторые антидепрессанты тормозят эякуляторный рефлекс, поэтому они успешно использу­ются при лечении преждевременной эякуляции (Balon, 1996). Мужчинам, у которых вследствие приема этих препаратов блокируется эякуляция, можно прописать другое лекарство (Assalain & Margolese, 1996). Гипоактивное сексуальное желание иногда устраняется с помощью лекарственной терапии, а в случаях неприятия секса и фобий могут оказаться эффективными антидепрессанты или успокоительные средства. Ис­следования «новых афродизиаков», или лекарств, которые, как считается, усиливают сексуальное желание и возбуждение, приносят противоречивые результаты, хотя препарат под названием силденафил показал недавно свою эффективность при лече­нии нарушений эрекции у мужчин (Gorman, 1996; Rosen & Ashton, 1993).

Широкую известность получили два врачебных метода лечения нарушения эрек­ции: В одном случае мужчина делает себе инъекцию мышечного релаксанта папавери­на или одного из нескольких аналогичных химических препаратов, которые, оказы­вая локальное действие на пенис, вызывают эрекцию. Более современная вариация этого метода включает в себя введение крохотной свечки, приготовленной из этого препарата, в отверстие уретры, где она абсорбируется губчатой тканью. Эрекция мо­жет продолжаться в течение часа или более, даже после того как у мужчины про­изошла эякуляция и пропало сексуальное желание. Эти методы, по-видимому, наибо­лее эффективны в том случае, когда они сочетаются с надлежащим курсом сексо- или психотерапии. Если нарушение эрекции вызвано психологическими причинами, инъ-

Рис. 17.4, Внутрипенисный имплантат

Если импотенцию нельзя вылечить, особенно в том случае, когда она вызвана каким-то органическим заболеванием, например повреждением позвоночника, половой акт может стать возможным благода­ря имплантации механического устройства. В брюшную полость имплантируется наполненный жид­костью резервуар. Он соединяется трубками с насосом, который помещается в мошонку и соединяется с двумя цилиндрами, имплантируемыми в пенис. Чтобы вызвать эрекцию, мужчина нагнетает жидкость в цилиндры; чтобы прекратить ее, он открывает в насосе клапан, возвращая жидкость в резервуар.

екции и использование свечек иногда помогают мужчине обрести уверенность в себе и преодолеть боязнь неудачи, которая и могла быть первичным источником пробле­мы (Hartmann &Langer, 1993; Levitt & Mulcahy, 1995). Для того чтобы помочь муж­чинам достичь эрекции и сохранить ее, применяются различного рода вакуумные и стягивающие устройства, но их долговременная эффективность пока не доказана. К тому же их использование может привести к травме пениса (Schuetz-Mueller, Tiefer &Melman, 1995).

В тех случаях, когда эрекция невозможна ввиду каких-то органических повреж­дений, используют специальные протезы, которые могут имитировать эрекцию (см. рис. 17.4). Один из таких протезов состоит из цилиндрических приспособлений, ко­торые могут искусственно вызывать эрекцию, после того как хирургическим путем их имплантируют в пенис. В настоящее время ежегодно имплантируются около 30 тыс. подобных протезов. Однако было установлено, что окончательный успех такой хирургии зависит во многом от того, насколько гармоничны отношения между мужчиной и его партнершей.

Психотерапия. Хотя некоторые сексуальные расстройства бывают, без сомне­ния, вызваны негативными эмоциональными состояниями, такими как чувство трево­ги, страха, вины или подавленности, другие, по-видимому, порождаются какими-то скрытыми или бессознательными психологическими конфликтами. Термин психоте­рапия используется по отношению к любому из методов, которые помогают людям разрешить психологические проблемы. Глубинной формой такой терапии является психодинамическая терапия, включающая в себя требующий длительного времени анализ детских переживаний пациента и иных психодинамических факторов, кото­рые и могли в итоге вызвать неприятные симптомы. В последние годы завоевали попу­лярность краткосрочные формы психотерапии, которые могут оказаться очень эф­фективными, когда дополняются специальными лечебными упражнениями, разрабо­танными в поведенческой терапии (LoPiccolo, 1994).

Гипноз. Гипноз как терапевтический метод лечения сексуальных проблем всегда вызывал определенный интерес. Его можно считать разновидностью психотерапии, использующей релаксацию и внушение, с тем чтобы помочь измениться особо вос­приимчивым или готовым идти навстречу врачу людям. Был проведен ряд иссле­дований, призванных определить, насколько успешным является применение гип­ноза при устранении различных сексуальных проблем и расстройств (Hammond, 1991). Лечение гипнозом часто используется как дополнение к другим лечебным методам, Обширное исследование публикаций, посвященных результатам гипноте­рапии сексуальных расстройств, выявило то обстоятельство, что многие отчеты были анекдотичными по своей природе и что наиболее крупномасштабные работы были методологически необоснованными. В настоящее время имеется слишком мало данных, свидетельствующих об эффективности подобных методов.

Групповая терапия. Групповая терапия оказалась успешной при лечении неко­торых сексуальных расстройств. Поведенческая терапия обычно является частью курса лечения индивидуальных пациентов, а групповой подход обеспечивает поддер-

жку и условия для того, чтобы люди могли поделиться своими чувствами — а это, как правило, необходимо для успешного лечения. Барбах(ВагЬасп, 1988) был одним из первых сексотерапевтов, которые стали использовать групповые методы, и ему уда­лось разработать модель успешного лечения женщин с нарушениями оргазма; груп­повые методы оказались эффективными также при лечении мужчин, страдающих на­рушениями эрекции или неспособных управлять эякуляцией {Hawton, 1993). Не­смотря на это, большинство людей отдают предпочтение не групповой терапии, а индивидуальным методам лечения, возможно потому, что обсуждаемые вопросы час­то носят глубоко личный характер.

Поведенческая терапия. Поведенческая терапия была домини­рующим видом сексотерапии на протяжении ряда лет. Поведенческие подходы, как правило, включают в себя систематическую десенситизацию, бла­годаря которой пациент постепенно избавляется от по­рождающих напряжение привычек, которые и порожда­ют проблемы. Затем он начинает усваивать более жела­тельные модели поведения, которые заменяют прежние деструктивные привычки. В наши дни приемы поведен­ческой терапии по-прежнему составляют основу сексо­терапии. Используемая при лечении сексуальных рас­стройств поведенческая терапия включает в себя опре­деленные физические действия, которые практикуются в домашних условиях парой или, в отдельных случаях, в качестве методов самопомощи, индивидуальными паци­ентами.

Большинство консультантов и сексотерапевтов прибегают к своего рода эклек­тичным методам при лечении сексуальных расстройств, т. е. они используют самые разнообразные сочетания приемов терапии, учитывая особенности конкретного па­циента настолько, насколько это возможно. Хотя они и могут заимствовать уже отра­ботанные методы какой-либо известной научной школы, они понимают, что необхо­димо проявлять гибкость и идти в ногу с меняющимися подходами и все возрастающим объемом научных знаний (Rosen & Leiblum, 1995a).

Суррогатные партнеры. Пациентам, проходящим курс поведенческой сексоте­рапии и не имеющим партнеров, предлагается помощь суррогатных, или плат­ных, сексуальных партнеров для проведения терапевтических упражнений. На ран­нем этапе своей деятельности по созданию лечебных методов Мастере и Джонсон использовали для работы с одинокими мужчинами суррогатных партнеров-женщин. Это были не проститутки, а хорошо обученные, сексу­ально ответственные женщины, которые подбирались в соответствии с культурным уровнем пациентов и были способны выполнять вместе с ними все поведенческие упражнения, нацеленные на улучшение сексуальной функции. Имелись также несколько суррогатных сек­суальных партнеров-мужчин, которые работали с паци-

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Терапия, которая использует приемы, нацеленные на измене­ние моделей поведения; часто применяется в сексотерапии.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИТИЗАЦИЯ

Пошаговые подходы, нацеленные на устранение порождающих на­пряжение привычек и выработку новых моделей поведения.

СУРРОГАТНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ПАРТНЕРЫ

Платные партнеры, к услугам ко­торых прибегают при сексотера­пии пациентов, не имеющих соб­ственных партнеров; в настоящее время используются очень редко.

ентами-женщинами. Как и следовало ожидать, при использовании платных суррогат­ных партнеров возник ряд этических трудностей, поскольку секс за деньги обычно считается незаконным и/или безнравственным. Мастере и Джонсон вскоре переста­ли пользоваться услугами суррогатных партнеров, хотя в ряде других клиник продол­жают считать, что этот метод — единственный, который может помочь одиноким пациентам (Reynolds, 1992).

Кто такой сексотерапевт?

Термин сексотерапевт вошел в обиход в начале 70-х годов, Используе­мый в узком смысле, он подразумевает специалистов, занимающихся лечением сексу­альных расстройств у мужчин и женщин. Профессиональные консультанты в настоя­щее время также получают необходимую подготовку для того, чтобы устранять сексуальные проблемы. Од­нако круг их обязанностей обычно бывает более широ­ким. Сексотерапевты и консультанты стараются вер­нуть сексу его естественный характер, с тем чтобы он мог вновь стать спонтанной человеческой функцией, и помогают людям вновь обрести те позитивные, приятные ощущения и установки, которые были свойственны им в детстве. Они могут помочь людям обогатить свою сексуальную жизнь, вернуть им интерес к сексу, наладить между партнерами общение, касающееся сексуальной ак­тивности, а также устранить конкретные сексуальные трудности.

Поскольку сексуальной жизнью человека занимается множество разнообразных отраслей знания, в сексотерапию приходят специалисты, имеющие самое различное образование.. Одни обучались специальностям врачей или медицинских сестер. Дру­гие являются дипломированными специалистами в области психологии, консульта­тивной помощи или социальной работы.

Некоторые занимались ранее пасторским наставничеством и получили религиоз­ное образование. Национальная организация, носящая название Американской ассо­циации специалистов по половому воспитанию, консультантов по сексуальным воп­росам и сексотерапевтов (AASECT), определяет критерии, согласно которым люди, получившие необходимую подготовку в качестве сексотерапевтов, получают разре­шение на свою деятельность. Эти критерии включают в себя не только наличие дипло­ма по одной из профессий, призванных помогать людям, но и прохождение курса специальной подготовки по сексологии, а также долгие часы практической работы с пациентами под руководством уже сертифицированного сексотерапевта. AASECT стала также первой организацией, которая определила конкретные этические нормы, которым сексотерапевты должны следовать в своей работе (см. «Этические вопросы всексотерапии»).

Хотя представители сообщества сексотерапевтов продолжают призывать к выра­ботке строгих инструкций, которыми они могли бы руководствоваться в своей рабо­те, законодательные органы штатов не торопятся издавать нормативные акты, касаю­щиеся лицензирования сексотерапевтов. А это создает дополнительную опасность Для пациентов, поскольку во многих штатах любой человек, независимо от его обра­зования или иных профессиональных качеств, может законным образом называть

себя сексотерапевтом и заниматься частной практикой. В любом новом виде деятель­ности имеются свои мошенники и шарлатаны, и сексотерапия не является здесь ис­ключением.

Один из способов найти хорошего сексотерапевта — это спросить одного-двух заслуживающих доверия специалистов, к кому бы они порекомендовали обратиться с сексуальным расстройством. Если имя какого-нибудь человека будет упомянуто не­сколько раз, это хороший признак. Кроме того, никогда не помешает удостовериться в квалификации сексотерапевта. Клиенты могут поинтересоваться, какой он имеет диплом или какую получил подготовку, какой метод терапии будет использован, ка­кие записи будут вестись, какова будет стоимость лечения и имеет ли сексотерапевт лицензию на свою деятельность, выданную ему какой-либо профессиональной орга­низацией.

Пол сексотерапевта, по-видимому, не играет существенной роли для более чем половины пациентов, но 30% предпочитают лечиться у женщины, а 6% — у мужчи­ны. Этот момент, возможно, следует учесть при выборе специалиста (Kaplan, 1996). Важно пресекать любые попытки неэтичного поведения со стороны сексотерапевта, например предложения раздеться или установить сексуальные отношения с ним. Од­нако следует ожидать, что врач может задать конкретные и интимные вопросы, каса­ющиеся сексуальной функции, необходимые для оценки проблемы и выбора курса лечения.

Один из вопросов, возникающих при лечении сексуальных расстройств, состоит в том, сколько сексотерапевтов должно принимать участие в этом процессе. Некото­рые клиники по-прежнему занимаются только лечением пар, с которыми работают два сексотерапевта — мужчина и женщина. Большинство консультантов по вопросам секса и сексотерапевтов, имеющих частную практику, работают в одиночку, и их работа с парами оказывается эффективной.

Лесбиянки или мужчины-гомосексуалы могут обратиться к сексотерапевту того же пола. Некоторые консультанты и терапевты работают также с клиентами, не име­ющими партнера, или с теми, чей партнер не хочет лечиться. Они используют аудио­кассеты или иные средства, предназначенные специально для работы с клиентами, не имеющими сексуальных партнеров (LoPiccolo, 1994; Reynolds, 1992). Некоторые виды проблем поддаются устранению методами самопомощи и не требуют обязатель­ного участия партнера.

Американская ассоциация специалистов по половому воспитанию, консультан­тов по сексуальным вопросам и сексотерапевтов (AASECT) и Совет США по инфор­мации и образованию в области секса могут выслать по почте, за небольшую плату, перечни сертифицированных консультантов и сексотерапевтов или клиник, занимаю­щихся лечением сексуальных расстройств.

Любой человек, обращающийся за консультацией к сексотерапевту, вправе ожи­дать помощи, которая будет оказана в уважительной, внимательной и пристойной форме. Имеет даже смысл определить какие-то предварительные сроки, по проше­ствии которых должны быть достигнуты определенные результаты. Если этого не происходит, можно на вполне законных основаниях пересмотреть свое отношение к данному курсу терапии.

СЕКСОТЕРАПЕВТ

Специалист, занимающийся лече­нием сексуальных расстройств.

Часть b. Сексуальные проблемы и их устранение

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД В СЕКСОТЕРАПИИ

Как обсуждалось ранее в этой главе, методы поведенческой терапии, включающие в себя овладение приемами, позволяющими снять напряжение, и более эффективны­ми подходами к совместным сексуальным действиям, являются опорой сексотерапии. В этом разделе будет рассказано о том, как именно эти приемы используются в те­рапии.

Основные задачи поведенческой сексотерапии

Поведенческая терапия включает в себя, прежде всего, избавление от неэффек­тивных, вызывающих расстройства сексуальных привычек и замену их более пози­тивными и здоровыми моделями поведения. Сексотерапевты стремятся к тому, что­бы побудить своих пациентов к решению следующих основных задач.

Обретение терпимости при оценке своих сексуальных качеств. Людям,

страдающим от сексуального расстройства, часто мешают застарелые проблемы, связанные с приятием ими своих сексуальных качеств и удовлетворенностью ими. В силу давления со стороны общества, религиозного воспитания, родительских ус­тановок или предыдущего негативного опыта, люди с сексуальными расстройства­ми могут испытывать чувство вины и дискомфорта, связанное с их сексуальными желаниями, предпочтениями и привычками. Поэтому первый принцип терапии со­стоит в том, чтобы привить пациенту терпимость, убедить его, что вполне нормаль­но проявлять свои сексуальные потребнрсти, которые являются естественным и здоровым аспектом человеческой личности. Сексотерапевты побуждают своих кли­ентов придавать повышенное значение получению сексуального наслаждения, ста­раться находить время для развития своих сексуальных качеств. Существует мно­жество сексотерапевтических упражнений, призванных выработать у людей более позитивное отношение к своему телу, своим сексуальным ощущениям и эмоцио­нальным реакциям (Chapman, 1995).

Выделение дополнительного времени для совершенствования своих сексуальных качеств. Мы живем в напряженное время, и зачастую обоим парт­нерам приходится работать. В итоге сексуальные контакты могут быть отодвинуты на задний план, уступив место другим приоритетам в совместной жизни пары.

Сексотерапия стремится к тому, чтобы партнеры выкраивали время для работы над своими сексуальными проблемами. Терапевты обычно рекомендуют специаль­ные упражнения и устанавливают график их выполнения. Все это помогает паре сделать улучшение сексуальной функции одним из приоритетов своей жизни.

Устранение элементов, блокирующих сексуальные реакции. Цикл сексу­альных реакций, начинающийся с сексуального желания и проходящий через фазы сексуального возбуждения, его нарастания вплоть до оргазма и последующего разре­шения, является одним из нормальных проявлений человеческого существа. Люди обращаются за помощью к сексотерапевту, когда в этом цикле или в какой-то его

части происходят те или иные сбои. Сексотерапевты должны постараться устранить возникшие препятствия и вновь придать сексуальной функции полноценный и удов­летворяющий человека характер. А это предполагает выявление причин расстройства и последующую разработку реалистичного плана его устранения (Risen, 1995; Rosen & Leiblum, 1995a). Для этого может оказаться достаточным научить человека каким-то новым приемам релаксации и коммуникации, или же могут потребоваться долгие беседы с целью выявления глубинных внутренних или межличностных конфликтов. Если проблема частично вызвана употреблением наркотиков или алкоголя, придется прекратить или сократить его, Необходимо также преодолеть чувство вины или иные эмоциональные расстройства.

Ослабление беспокойства по поводу собственных сексуальных качеств.

Пациенты сексотерапевтов должны овладеть приемами, которые помогли бы им пере­стать фиксировать свое внимание на собственных сексуальных качествах, с тем чтобы суметь расслабиться и дать волю своим сексуальным чувствам. В поведенческой тера­пии разработаны приемы, которые отвлекают людей от подобной фиксации и позволя­ют им прийти в максимально расслабленное состояние. Партнерам помогают перенести акцент с чувства ответственности за удовлетворение другого человека на заботу о полу­чении собственного сексуального наслаждения.

Использование специальных упражнений для совершенствования сексу­ального функционирования. За годы своей деятельности сексотерапевты создали упражнения, которые могут помочь человеку с сексуальным расстройством изба­виться от мучающей его проблемы. Эти упражнения выполняют в домашних услови­ях, и их необходимо практиковать систематически, причем после каждой ступени пациент должен сообщать врачу о своих реакциях. Сексотерапевт определяет, на­сколько быстрым должно быть прохождение через все более интимные ступени тера­пии, в зависимости от успехов, которые достигаются обоими партнерами, и от испы­тываемых ими чувств. Эти сексуальные упражнения представляют собой наиболее важное средство изменения поведения приданном виде лечения (Hawton, Catalan & Flagg, 1992; Rosen, Leiblum &Spector, 1994).