Глава 17

Сексуальные расстройства и их лечение

Когда мы только начали заниматься с ним сексом, его гораздо

больше, чем меня, интересовало, был ли у меня оргазм. Дело в том,

что у меня почти никогда не бывало оргазма, но я все равно полагала,

что наша сексуальная жизнь просто замечательна. Теперь, когда

наши отношения стали более зрелыми, я достигаю оргазма почти

каждый раз и хочу насладиться им больше, чем когда-либо раньше.

Из письма студентки колледжа

ч-

Специалистам, занятым в сфере медицины и социальной помощи, — врачам, психологам, консультантам и социальным работникам — приходится посто­янно выслушивать жалобы своих клиентов на проблемы сексуального харак­тера. До выхода в свет в 1970 году книги Мастерса и Джонсон «Сексуальная неадек­ватность у человека» эти профессиональные работники лишь в редких случаях полу­чали специальную подготовку, связанную с сексуальными проблемами, в отношении устранения которых не существовало каких-либо четких рекомендаций. Людям, стра­давшим от нарушения сексуальной функции, предлагался, как правило, неопределен­ный набор из успокоительных слов, морализаторства и не подкрепленных исследова­ниями советов, призывавших их следовать в своей сексуальной жизни принятым в обществе стандартам {Levine, 1995b).

Общая характеристика сексуальных расстройств

Сфера деятельности сексотерапии быстро расширяется, и систематическое лече­ние нарушений сексуальной функции стало обычным явлением. Симптомы рас­стройств получили наименования, которые используются специалистами и упот­ребляются в быту. Сексотерапия первоначально опиралась лишь на сравнительно небольшую базу научных исследований, часто несовершенных по своей методоло-

гии. На следующем этапе большее внимание стало уделяться эффективности различ­ных способов лечения; появились разные точки зрения относительно того, какая из методик является наилучшей. Позже медиками был разработан ряд новых методов лечения. Все более увеличивается разрыв между медицинским подходом к устране­нию некоторых сексуальных проблем и методами, которые практикуют сексотерапев-ты, не принадлежащие к врачебному сообществу. Несмотря на это, многие из современ­ных медицинских методов, по-видимому, оказываются наиболее эффективными в тех случаях, когда они сочетаются с более традиционными психотерапевтическими при­емами. Необходимы более детальные исследования, чтобы ответить на некоторые из наиболее острых вопросов, касающихся сексотерапевтических приемов и их продук­тивности (Bhugra & de Silva, 1995; Hawton, 1993).

Норма или патология?

По традиции считается, что мужчины, испытывающие трудности с управлением своей эякуляцией, страдают от преждевременного семяизвержения. О женщинах, никогда не испытывающих оргазма, говорят, что они страдают от нарушения оргазма. Однако ситуация может быть более сложной, чем полагают те, кто следует этим удобным ярлыкам. Кто должен определять, действительно ли тот или иной тип сек­суальной реакции представляет собой проблему — расстройство или нарушение? Если женщина получает наслаждение от сексуальных контактов, не испытывая по­требности в оргазме, нужно ли считать это сексуальным расстройством и проводить соответствующее лечение?

Если мужчина, у которого быстро наступает эякуляция, и его партнерша вполне удовлетворены его типом реакции, нужно ли заставлять их думать, что у них что-то не в порядке? Высказывалось предположение, что индивидуальные сексуальные реакции могут, вчастности, определяться половыми (тендерными) ролями или жесткими прави­лами относительно того, что составляет «нормальный» цикл сексуального реагирова­ния. Поэтому мы должны принимать во внимание наличие индивидуальных различий в фактических реакциях, равно как и втом, каким образом эти реакции интерпретируют­ся (Chalker, 1994).

Известен ряд статистических данных, касающихся частоты достижения оргаз­ма у женщин во время сексуальных контактов. Наиболее свежие данные по Соеди­ненным Штатам, представленные программой Обзора национального здоровья и социальной жизни (NHSLS), показывают, что среди женщин в возрасте от 18 до 24 лет у 8% оргазм никогда не наступает. Эта доля снижается для женщин старших возрастных групп, так что среди женщин в возрасте от 40 до 59 лет оргазма никогда не испытывают только 2% (Laumann, Gagnon et al., 1994). Другие исследования под­тверждают, что у некоторых женщин, по-видимому, не бывает оргазменной ре­акции во время сексуальных контактов. Однако от 20 до 33% этих женщин не видят в отсутствии оргазма никакой проблемы и считают свою сексуальную жизнь удов­летворительной и счастливой {Laumann, Gagnon et al., 1994; McConaghy, 1993). Ме­нее изучено отсутствие оргазма у мужчин, хотя, по данным NHSLS, только 1 % муж­чин утверждает, что они редко или никогда не достигают оргазма (Laumann, Gagnon eta!., 1994).

часть О. сексуальные ириилемы и ил yt: i рлпсппс

Сексотерапия и исследования в области секса сталкиваются со множеством труд­ных этических вопросов. Эффективная сексотерапия основывается на ряде допуще­ний (они будут обсуждаться далее в этой главе), связанных с устранением преград на пути к нормальной сексуальной жизни, и ценностей, которых придерживаются как сексотерапевты, так и пациенты. Устранение сексуальных проблем нельзя свести к ряду механических шагов, хотя существуют определенные отработанные приемы, которые могут принести большую пользу. Высказывалось мнение, что помощь лю­дям, страдающим сексуальными расстройствами, требует отзывчивости, творческого подхода, готовности экспериментировать и отточенных навыков. Нельзя пытаться изменять сексуальные реакции человека, не будучи готовым изучать также сексуаль­ные ценности, качество взаимоотношений и другие субъективные жизненные факто­ры (Levine, 1995b; Rosen &Leiblum, 1995a).

Поскольку пока еще не выработаны надежные и обоснованные нормы для раз­личных моделей сексуального реагирования, мы должны опираться на известные ста­тистические и клинические данные, с тем чтобы определить диапазон сексуальных реакций, который можно будет затем использовать на практике при анализе сек­суальных расстройств. При установлении диагноза особенно важны сексуальное про­шлое индивидуума и испытываемые им чувства. Во время одного из исследований 329 здоровых женщин, посещавших гинекологическую клинику для прохождения обычных осмотров, свыше 38% сообщили, что они испытывают определенное беспо­койство или подавляют свои реакции во время занятий сексом, а от 10 до 16 % сооб­щили о таких проблемах, как трудность приведения себя в состояние возбуждения или достижения оргазма и ощущение боли во время полового сношения. Тем не менее почти 70% женщин считали свои сексуальные отношения в целом удовлетворитель­ными {Rosen et al., 1993). Некоторые специалисты полагают, что если какая-то фун­кциональная трудность в сексуальной жизни заставляет человека или пару обращать­ся за профессиональной помощью, то это, должно быть_; сексуальное расстройство. Однако такое определение оставляет вне поля зрения специалистов многие миллионы других людей, которые не удовлетворены своими сексуальными отношениями, но не хотят лечиться. Работающее на практике определение расстройства прежде всего должно позволять сексотерапевту использовать свой профессиональный опыт и убе­дить клиентов в том, что им не следует вводить себя в заблуждение посредством завы­шенных сексуальных стандартов и видеть проблему там, где ее нет.

В большинстве культурных сообществ в ходе векового развития выработались определенные мифические стандарты и ожидания, касающиеся сексуальных качеств. Стандарты таких качеств для мужчин были довольно строгими, в то время как для женщин они были более неопределенными и малопонятными. Когда тело не функцио­нирует во время сексуальных контактов ожидаемым и желаемым образом, люди час­то испытывают чувство разочарования, неполноценности и неудовлетворенности. В таком обществе, как наше, которое уделяет столь важное значение успешной сек­суальной жизни, неудача во время сексуального контакта приравнивается к призна­нию своей мужской или женской несостоятельности. Независимо от того, имеют ли подобные стандарты сексуальных качеств какую-то реальную основу в человеческой физиологии или же они — всего лишь изобретения помешанной на сексе современной

культуры, многие из них отличаются сегодня необычайной устойчивостью и пропа­гандируются средствами массовой информации.

Мифические стандарты мужских сексуальных качеств. Для мужчин всегда был значим стандарт, согласно которому для успешного секса требуется эрекция пениса. Большинство мужчин вдобавок предполагают, что их партнерши получат сек­суальное наслаждение только в том случае, если эрекция будет достигнута и удержа­на в течение определенного времени. Тесно связано с этим стандартом и представле­ние о необходимости задерживать наступление эякуляции или оргазма. Так как пенис утрачивает свою напряженность после эякуляции, то чем дольше мужчина способен задерживать наступление эякуляции, тем более умелым сексуальным партнером он себя показывает. Наконец, еще один стандарт представляет собой следующее безус­ловное допущение: мужчины достигают оргазма без каких-либо трудностей, й он яв­ляется пиком полового акта, доставляя им наивысшее наслаждение. И лишь совсем недавно жалобы мужчин на трудности с достижением оргазма стали рассматривать как вполне обычное явление.

Мифические стандарты женских сексуальных качеств. Исторически сло­жилось, что стандарты сексуальных качеств для женщин были связаны скорее с их сексуальной привлекательностью и доступностью, чем с сексуальным желанием. Мужчины-гетеросексуалы склонны были воспринимать женщин как пассивных, ли­шенных собственной инициативы сексуальных партнеров. Появившиеся в последнее время новые установки побуждают женщин играть более активную роль во время занятий сексом. Однако новые стандарты сексуальных качеств при этом в большей степени закрепощают женщин. Женщины сегодня чувствуют себя обязанными прий­ти в состояние повышенного возбуждения, быть готовыми к сексуальному контакту, без труда достигать оргазма и испытывать во время однократного сексуального кон­такта более чем один оргазм.

Таковы нормы, которых мужчины и женщины стараются достичь, согласно кото­рым они исполняют свои роли в постели и по которым оценивают свои действия впослед­ствии. Неудивительно поэтому, что столь большое количество людей начинают испы­тывать в итоге чувство неполноценности, неудовлетворенности и разочарования под влиянием того, как в действительности складывается их сексуальная жизнь. Когда люди сталкиваются с какой-то функциональной проблемой во время занятий сексом или ког­да их тело оказывается неспособным вести себя раз за разом ожидаемым и желаемым образом, они думают, что у них нарушена половая функция. Сегодня, более чем когда-либо ранее, подобные проблемы не должны приводить человека к мысли, что он прожи­вет свою жизнь, так и не удовлетворив свои сексуальные потребности. Как будет пока­зано в этой главе, большинство сексуальных расстройств лечится и устраняется.

Что говорят нам термины

Для облегчения общения между представителями науки терминология должна быть понятной и каждой сексуальной проблеме должно быть присвоено свое наиме­нование. Наиболее употребительным классификационным источником в данной об-

ТАБЛЕТКА ОТ ИМПОТЕНЦИИ?

В тот или иной период своей жизни большин­ство мужчин страдают от временной импотен­ции. Для 20 миллионов американцев, однако, их хроническая неспособность достичь эрекции и продлить ее — это нечто более серьезное, чем просто кратковременное затруднение. В боль­шинстве таких случаев, по мнению современных врачей, причина носит биологический, а не пси­хологический характер. Однако существующие способы лечения — пневматические насосы, впрыскивания, хирургические имплантанты — далеки от совершенства.

Ситуация может измениться, если таблетка ле­карства, известного как силденафил, оправдает все­общие ожидания. Врачи, участвовавшие в ежегод­ной конференции Американской урологической ассоциации, сообщили на прошлой неделе о пред­варительных результатах проводившихся в Европе краткосрочных исследований, в которых прини­мали участие 400 мужчин, чья импотенция не была вызвана какой-то явно выраженной физиологи­ческой причиной. Почти 80% испытуемых под­твердили, что их сексуальная потенция повыси­лась в течение часа после принятия таблетки. Ее действие оказалось столь успешным, говорит док­тор Ян Остерлох, сотрудник компании «ЛфайЗер», производящей это лекарство, что «после того как исследования завершились, большинство паци­ентов пришли с просьбой дать им еще таблеток».

Как часто бывает в медицинской практике, способность силденафила устранять импотен­цию была обнаружена в результате случайности. Исследователи лаборатории «Пфайзер» в анг­лийском городе Сэндуиче проверяли действие лекарства от стенокардии, которое, как было из­вестно, способствует расширению кровеносных сосудов. Участники эксперимента сообщили, что лекарство нисколько не повлияло на состояние их сердечной мышцы, но, по всей видимости, по­высило их сексуальную потенцию. Ученые из «Пфайзера» сразу же принялись исследовать то, что находилось прежде за рамками их научных изысканий: процесс, с помощью которого опре­деленные ферменты в организме вызывают или подавляют эрекцию. Ознакомившись с существу­ющими исследовательскими данными об импо­тенции, они поняли, что силденафил может стать настоящей сенсацией.

Прежде чем силденафил сможет поступить в широкую продажу, необходимо получить ответы на многие вопросы. Врачи считают, что действие

этого лекарства основано на блокировании фермента, способствующего оттоку кроаи из полового члена. Именно кровь, оказавшись за­купоренной в пещеристой ткани полового чле­на, и вызывает его отвердение. Однако, в отли­чие от других лекарств, таблетка не действует, когда отсутствует сексуальное возбуждение, а это заставляет предположить, что силденафил скорее усиливает, а не вызывает искусственным путем нормальный процесс эрекции.

Возможно также, что эффект отчасти носит психологический характер. В обширном иссле­довании 351 мужчины почти 40% тех, кто прини­мал плацебо, сообщили об усилении у них сексу­альной функции. Это улучшение не было связано с каким-то биологическим воздействием, а зна­чит, оно было вызвано верой этих мужчин в то, что принимаемая ими таблетка поможет. Но для того чтобы силденафил стал пользоваться замет­ным спросом на рынке, он должен оказывать по­ложительное воздействие прежде всего на муж­чин, импотенция у которых вызвана исключительно органическими причинами. Исследователи соби­раются проверить лекарство на 2500 мужчинах, в числе которых будут и те, чье сексуальное рас­стройство имеет явно выраженную физиологи­ческую причину, такую как диабет или повышен­ное артериальное давление.

Врачи обеспокоены тем, что таблетки от им­потенции могут начать принимать в непомерных количествах. Имеются данные, что некоторые голливудские ловеласы уже обращались на под­польный рынок, чтобы приобрести впрыскивае­мое лекарство, способствующее эрекции. Опас­ность состоит в том, что во всем остальном здоро­вые мужчины начнут принимать силденафил, чтобы увеличить свою сексуальную потенцию, и станут затем психологически зависимыми, буду­чи не в силах достичь эрекции без его помощи.

Пока исследователи выявили весьма незна­чительное количество побочных эффектов, со­здаваемых силденафилом. Однако, почти как в одном известном анекдоте, несколько мужчин пожаловались на то, что лекарство вызывает у них головную боль. Исследователи из «Пфайзе­ра» уверены, что это не станет серьезной поме­хой, и рассчитывают, что силденафил будет представлен на рассмотрение Американского управления по контролю за продуктами пита­ния и лекарствами к концу следующего года.

/Усточшк; С. Gorman. Times. May 20, 1996, p. 54.

ласти является Диагностико-статистическое руко­водство по психическим расстройствам, вышедшее в настоящее время четвертым изданием (American Psy­chiatric Association, 1994). Однако важно не упускать из виду тот факт, что подобные термины и ярлыки мо­гут оказать сильное воздействие на конкретного паци­ента. Возьмем, например, термин и м п о т е н ц и я, ас­социирующийся с понятиями «неудача» и «бессилие», которые едва ли вселят уверенность в мужчину с зат­рудненной эрекцией. Когда-то был придуман более позитивный термин — предоргазменная (случайная) аноргазмия — для характе­ристики женщин, неспособных достичь оргазма. Этот термин более оптимистичен, поскольку он подразуме­вает, что хотя оргазм еще не был достигнут, возмож­ность для этого по-прежнему имеется. Однако такое наименование соответствующего расстройства так и не получило широкого распространения среди специалис­тов.

Имеется ряд модифицированных терминов, которые используются при диагно­стике и описании сексуальных расстройств. Термин перманентная дис­функция означает, что проблема существует с того момента, когда началась половая жизнь индивидуума. Термин приобретенная дисфункция используется при описании расстройства, которое произошло после периода нор­мальной половой жизни.

Таким образом, женщине с перманентным нарушением оргазма никогда не удава­лось его достичь, в то время как женщина с приобретенным нарушением оргазма более не способна испытывать оргазм, хотя когда-то могла. Расстройства могут быть также общими (генерализованными), когда проблема возникает во время всех без исключения сексуальных контактов человека, или ситуативными, когда она имеет место только при определенных условиях — при каких-то видах стимуляции, в опре­деленной обстановке или с определенными сексуальными партнерами (American Psy­chiatric Association, 1994; Wincze& Carey, 1991).

®C какой жалобой, на ваш взгляд, чаще всего приходят к сексотерапевтам? Почему вы так считаете? ______________

ИМПОТЕНЦИЯ

Трудность с достижением или со­хранением эрекции пениса.

ПРЕДОРГАЗМЕННАЯ (СЛУЧАЙНАЯ) АНОРГАЗМИЯ

Термин, применяющийся по отно­шению к женщинам, которым пока не удавалось достичь оргазма во время сексуальных контактов.

ПЕРМАНЕНТНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Трудность с осуществлением сексу­альной функции, которая всегда имела место у данного индивидуума.

ПРИОБРЕТЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Трудность с осуществлением сек­суальной функции, которая по­явилась после периода нормаль­ной половой жизни.

Цикл сексуальных реакций

В гл. 3 были описаны различные модели, помогающие понять предсказуемую пос­ледовательность физиологических процессов, которые составляют цикл сексуаль­ных реакций человека. Модель Мастерса и Джонсон (1966) включает в себя четыре фазы: возбуждение, «плато», оргазм и разрешение. Ранее обсуждалась также трехфа­зовая модель, которая более важна для понимания связи между сексуальными рас­стройствами и сексуальными реакциями (Kaplan, 1979; Kaplan & Owett, 1993). Эта

часть о. сексуальные проолемы и их устранение

модель предполагает, что сексуальное реагирование состоит из трех характерных компонентов:

1. Фазы желания, связанной со степенью заинтересованности человека в сексу­альном удовлетворении и с желанием его получить. Сексуальное желание, ве­роятно, управляется центрами лимбической системы головного мозга — центрами, которые, по-видимому, как активизируют, так и подавляют сексу­альное желание. Фаза желания предшествует более глубоким физиологиче­ским изменениям в половых органах и в организме в целом. На эту фазу могут влиять эмоции, память и/или обусловливание (подкрепленный опыт).

2. Фазы сексуального возбуждения, характеризуемой приливом крови к области гениталий, в результате чего появляются типичные признаки сексуального возбуждения, такие как эрекция пениса или клитора и увлажнение влагалища. Эта фаза сопровождается повышением напряжения мышц и активацией всего тела. Она управляется, главным образом, парасимпатическим отделом авто­номной нервной системы.

3. Фазы оргазма, вызывающей отток крови от гениталий и мышечное расслаб­ление. Эта фаза управляется, прежде всего, симпатическим отделом авто­номной нервной системы.

В каждой из этих фаз сексуального реагирования могут отмечаться те или иные нарушения. В табл. 17.1 показана связь между различными сексуальными рас­стройствами и трехфазовой моделью. Каждое из расстройств более подробно опи­сывается в нижеследующих разделах. У многих людей, по-видимому, нарушения отмечаются более чем в одной фазе сексуального реагирования.

Цикл сексуальных реакций и сексуальные расстройства

Таблица 17.1

Расстройства в фазе желания	Расстройства в фазе возбуждения (вазоконгестивной)	Расстройства в фазе оргазма (обратной вазоконгестивной)
Нормальная асексуальность: индивид, отличающийся природно низким уровнем потребности в сексуальном удовлетворении (не обяза­тельно является расстрой­ством) Пониженное сексуальное желание Отвращение к сексу: бывает вызвано тревогой или фобиями, связанными с сексуальной активностью	Проблемы с достижением нормального уровня сек­суального возбуждения Нарушение эрекции у мужчин Расстройство сексуального возбуждения у женщин: не­достаточное увлажнение влагалища, общее расстрой­ство сексуальной функции Непроизвольные сокращения внешних мышц влагалища у женщин: вагинизм	Трудности со стимуляцией оргазма, приводящие к излиш­ней задержке оргазма или к полной неспособности его достичь Нарушение оргазма у мужчин Нарушение оргазма у женщин Преждевременная эякуляция: недостаточный контроль за эякуляцией у мужчин Постэякуляторная боль

Источник: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th ed., 1994, Washington, D. C; American Psychiatric.