Содержательный модуль №1 «Основи диагностики, лечения и профилактики основних болезней эндокринной системы»

Практическое занятие №1

«Сахарный диабет, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Классификация»

Актуальность

Около 3% населення земного шара болеет сахарным диабетом. Кроме этого, наблюдается постоянный рост этого заболевания. Каждые 10-15 лет количество больных диабетом во всех странах мира удваивается. Всвязи с большой распространенностью и увеличением роста количества больных, сахарный диабет относят к социальным болезням, он входит в триаду болезней вместе с онкологическими и сердечно-сосудистыми, которые являются основными причинами инвалидности и смертности. Поэтому не случайно этой проблеме уделяется большое внимание исследователей и практических врачей.

Учебные цели:

• научить студентов определять этиологические и патогенетические факторы сахарного диабета 1 и 2 типов;

• ознакомить студентов с классификацией сахарного диабета А.С. Ефимова (1983), нарушений толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985) и этиологической классификацией нарушений гликемии (ВОЗ, 1999);

• научить студентов определять типичную клиническую картину сахарного диабета;

• ознакомить студентов с вариантами течения сахарного диабета 1 и 2 типов;

• научить студентов определять основные диагностические критерии сахарного диабета в соответствии с ВОЗ, 1999, а также составлять план обследования больных сахарным диабетом;

• ознакомить студентов с применением глюкозотолерантного теста, определением показаний для его применения;

• научить студентов обосновывать и формулировать диагноз сахарного диабета;

• ознакомить студентов с владением морально-деонтологическими принципами у данного контингента больных.

Что должен знать студент?

• определение сахарного диабета;

• эпидемиологию сахарного диабета в Украине и в мире, распространенность в разных возрастных группах;

• факторы риска развития сахарного диабета;

• механизм нарушения углеводного, белкового и липидного обменов при сахарном диабете;

• этиологию и патогенез сахарного диабета 1 и 2 типов;

• этиологическую классификацию нарушений гликемии (ВОЗ, 1999);

• клиническую картину сахарного диабета;

• особеннсти поражения при диабете сердечно-сосудистой, гепатобилиарной, мочевыделительной систем и течения остеоартропатий;

• диагностические критерии сахарного диабета ВОЗ, 1999;

• показания и правила проведения глюкозотолерантного теста;

• диагностическое значение определения гликозилированного гемоглобина, фруктозаминов, С-пептида, глюкозурии, кетонурии

Что студент должен уметь?

• определить факторы риска сахарного диабета;

• диагностировать, в том числе и на ранних стадиях, сахарный диабет;

• определять тип, характер течения, тяжесть заболевания, степень компенсации углеводного обмена;

• оценивать тип толерантности к углеводам;

• пользоваться методами экспресс-диагностики глюкозурии и кетонурии;

• оценивать гликемический и глюкозурический профили, состояние белкового, липидного обмена, кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, С-пептид, НbА1с у больных сахарным диабетом;

• составить схему обследования больного сахарным диабетом

Перечень практических навыков

• определить клинические симптомы, связанные с гипергликемией и сопутствующими заболеваниями у больных сахарным диабетом;

• определить факторы риска сахарного диабета, возможные этиологические факторы, начальные признаки заболевания и пути его диагностики, характер течения сахарного диабета, способы и методы лечения, причины декомпенсации;

• определить тип сахарного диабета, степень тяжести;

• оценить гликемический и глюкозурический профили, состояние липидного. белкового и минерального обмена, С-пептид и НbА1 по результатам лабораторных исследований;

• определить степень компенсации сахарного диабета;

• установить и обосновать диагноз сахарного диабета;

• провести дифференциальный диагноз гипергликемии и глюкозурии

 Содержание темы

Сахарный диабет, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Классификация

Определение - эндокринно-обменное заболевание, причиной которого является дефицит и/или неэффективность инсулина, проявляющееся состоянием хронической гипергликемии и нарушением всех видов обмена, полиорганным поражением.

Инсулиновая недостаточность бывает острой и хронической, абсолютной и относительной, что вызывает декомпенсацию углеводного и других видов обмена.

Эпидемиология

Сахарный диабет занимает третье место (после атеросклероза и рака) среди болезней, являющихся наиболее частой причиной инвалидизации и смертности больных. Диабет является причиной роста смертности, поскольку вызывает формирование осложнений, вызывающих преждевременную смерть. Смертность среди лиц с сахарным даибетом выше, чем среди лиц без диабета.

Прямые экономические затраты на лечение диабета составляют около 8% всего бюджета здравоохранения, из них 80% идут на лечение осложнений сахарного диабета. Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией существенно увеличивается среди больных диабетом. Ишемическая болезнь сердца наблюдается у 10-20% взрослых диабетиков, гипертония - у 60% диабетиков, у них в 3-4 раза чаще встречается инсульт. Сахарный диабет - наиболее частая причина слепоты у взрослых. Диабетическая нефропатия - наиболее частая причина почечной недостаточности (около 34% всех случаев). Диабетическая полинейропатия является причиной 50% нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Заболеваемость сахарным диабетом, по данным экспертов ВОЗ, в промышленно развитых странах составляет 1,5-4% населения, в центрально-европейском регионе страдает диабетом около 5% всего взрослого населения. Общее количество больных во всем мире составляет около 60 млн., в Украине – более 1 млн. Полагают, что истинная заболеваемость сахарным диабетом в два раза выше зарегистрированной, что объясняется большим распространением скрытых (латентных) форм сахарного диабета.

Ежегодно количество больных увеличивается на 10%, каждые 15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается.

На распространенность заболевания влияет географический и национальный фактор. Заболевание более распространено в Европе и США, реже выявляется в странах Юго-Восточной Азии, Северной Африки, среди эскимосов.

Частота заболевания увеличивается с возрастом: количество больных сахарного диабета до 15 лет составляет 5% от их общего количества, подавляющее большинство больных (80%) старше 40 лет. Распространенность диабета больше среди лиц пожилого возраста, а также среди лиц с ожирением (в 4-30 раз).

Патогенез сахарного диабета 1 типа

Вирусные инфекции (энтеровирус, вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском возрасте) предполагаются в качестве толчка, который может запускать аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц.

Факторами риска являются вирусы или токсические вещества, которые воздействуют на генетически детерминированные антигены системы НLА и вызывают аутоиммунную деструкцию бета-клеток островков Лангерганса.

Независимо от начальных механизмов (вирусиндуцируемый, аутоиммунный или медленно прогрессирующий) деструкции b-клеток на последующих стадиях процесса происходит уменьшение их количества вплоть почти до полного исчезновения b-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.

Патогенез сахарного диабета 1 типа можно разделить на 6 стадий, медленно переходящих одна в другую:

1. Генетическая предрасположенность (обусловленная наличием определенных гаплотипов генов HLA-системы I, II и III класса. HLA генотипы DR3 и DR4 связаны с повышенным риском развития сахарного диабета I типа, тогда как HLA-DR2 генотип защищает от развития заболевания. Сахарный диабет 1 типа — идиопатический или аутоиммунный, сочетается с антигенами НLА-системы: В8, В15, DR, DRW 3-4, которые ассоциируются с генами локуса DQ генов Fas и Fas-L. Предрасположенность к СД 1 типа сочетается с генами комплекса HLA DR3, DR4 или DR3/DR4 и определенными генами локуса HLA DQ (DQA и DQB, DRB гены). Определенные аллели генов HLA-DR/DQ могут опосредовать предрасположенность к развитию диабета или осуществлять протективное действие.);

2. Триггирование или инициация иммунных процессов (аутоиммунная природа разрушения бета-клеток обусловлена врожденной потерей толерантности к аутоантигенам. У больных сахарным диабетом 1 типа обнаруживаются различные антитела к антигенам — компонентам островков: цитоплазматические, к поверхностному антигену В-клеток, комплиментзависимые цитотоксические к инсулину, проинсулину. Вирусы могут индуцировать аутоиммунную реакцию или непосредственно поражать бета-клетки, что приводит к быстрому развитию диабета. К В-цитотропным вирусам относятся вирусы Коксаки, эпидемического паротита, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус. Так как эти инфекции чаще поражают детей в осенне-зимние месяцы, то наблюдается сезонность повышения частоты диабета в эти периоды.)

3. Стадия активных иммунологических процессов (независимо от инициирующих факторов и начальных механизмов диабета (вирусиндуцированный, аутоиммунный, быстропрогрессирующий или медленнопрогрессирующий) на последующих этапах в островках поджелудочной железы наблюдается деструкция и прогрессирующее уменьшение количества В-клеток вплоть до полного их исчезновения и развития абсолютной инсулиновой недостаточности. В последное время важное значение в деструкции В-клеток придают оксиду азота (NO). NO образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтетазы. Оксид азота (NO) - относительно стабильный свободный радикал, период полужизни составляет несколько секунд. В результате окисления NO образуются высокотоксичные вещества - нитраты и нитриты. Помимо указанных механизмов деструкции В-клеток, большую роль играют аутоиммунные процессы);

4. Прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина, стимулированной внутривенным введением глюкозы (аутоиммунное разрушение В-клеток происходит медленно, и могут пройти месяцы и годы до нарушения углеводного обмена. Эту фазу болезни относят к доклиническому периоду);

5. Клинически явный или манифестный диабет (Только после разрушения 80-95% В-клеток, когда возникает абсолютный дефицит инсулина, развиваются тяжелые метаболические нарушения и наступает клинический период болезни — манифестный диабет);

6. Полная деструкция В-клеток (При любом патогенетическом варианте развивается деструкция В-клеток. Медленно-прогрессирующий диабет 1 типа (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, LADA), имеющий подтип - медленно прогрессирующий сахарный диабет взрослых аутоиммунного генеза. Этот подтип сахарного диабета назван Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) - позднее аутоиммунное начало сахарного диабета у взрослых).

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Патогенез сахарного диабета 2 типа включает два ведущих фактора: резистентность к инсулину и дефект секреции инсулина, которые присутствуют у каждого больного, но в различных соотношениях.

Факторы риска сахарного диабета 2 типа: ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стрессы, пожилой возраст.

Доказательством генетической обусловленности сахарного диабета 2 типа является высокая частота заболевания у ближайших родственников больных (до 40%). В пользу наследственной природы болезни говорят и высокая распространенность заюолевания в некоторых этнических группах населения: среди индейцев Пима (Аризона, США) она превышает 50%.

При сахарном диабете 2 типа имеется два типа генетических дефектов. Дефекты первого типа вызывают инсулинорезистентность либо ожирение, приводящее к инсулинорезистентности. Дефекты второго типа служат причиной пониженной секреторной активности В-клеток, либо их нечувствительности к гипергликемии.

Инсулинорезистентность является одним из факторов, вызывающих плохой метаболический контроль, и может быть снижена в результате потери веса пациента. Инсулинорезистентность обусловлена генетическими факторами и некоторыми факторами внешней среды особенностями образа жизни пациента (неправильный режим питания, гиподинамия, стрессы, пожилой возраст).

Инсулинорезистентность приводит к компенсаторному усилению секреции инсулина бета-клетками, пока они сохраняют способность к гиперсекреции инсулина.

Ключевым дефектом, ответственным за прогрессирование сахарного диабета 2 типа является не инсулинорезистентность, а снижение функции бета-клеток. При сахарном диабете 2 типа имеется дефектный профиль секреции инсулина - базальная секреция инсулина не изменена, но секреция инсулина в ответ на прием пищи (прандиальной секреции инсулина) сглажена и отсрочена.

Фундаментальный аспект патофизиологии сахарного диабета 2 типа - это прогрессирующее снижение прандиального инсулинового ответа, особенно в ранней фазе. Отсутствие снижения постпрандиальных пиков глюкозы в плазме до физиологического уровня в течение постпрандиального периода, приводит к возникновению постоянной гипергликемии. В-клетки неспособны определять или отвечать на изменения концентрации глюкозы в плазме крови и/или неспособны компенсировать инсулинорезистентность повышением выброса инсулина.

Особенно нарушена ранняя фаза инсулинового ответа: она замедлена и снижена в сравнении с группой здоровых лиц. Ранняя фаза прандиального инсулинового ответа играет ведущую роль в подавлении эндогенной продукции глюкозы, а при сахарном диабете 2 типа продукция эндогенной глюкозы продолжается, несмотря на прандиальную нагрузку, и в сочетании с продолжающейся относительной недостаточностью выброса инсулина приводит к постпрандиальной гипергликемии.

При сахарном диабете 2 типа секреция инсулина всегда недостаточна по отношению к имеющейся гипергликемии. При тяжелом течении заболевания этот дефицит становится абсолютным в сравнении со здоровыми людьми. Наибольший разрыв между секрецией инсулина и метаболической потребностью в нем всегда отмечается в прандиальный период (после еды).

Прогрессирующий характер заболевания в основном является результатом снижения функции В-клеток. Ухудшение функции бета-клеток доказано у пациентов с сахарным диабетом 2 типа типа с увеличением стажа заболевания, в то время как чуствительность к инсулину остается практически неизменной в течение заболевания (за исключением случаев с успешной коррекцией веса, изменением характера питания и достаточной физической активностью). По мере прогрессирования сахарного диабета 2 типа, дефект прандиальной секреции инсулина усиливается, происходит прогрессирующее постепенное неуклонное снижение прандиальной секреции инсулина.

Высокие постпрандиальные пики концентрации глюкозы в плазме могут оказывать непосредственное повреждающее действие на сосуды и, следовательно, повышать сердечно-сосудистый риск.

Классификации сахарного диабета

Классификация сахарного диабета А.С.Ефимова (1983). Клинический диагноз, сформулированный в соответствии с данной классификацией, отражает характер течения сахарного диабета, позволяет определить план обследования и лечения больного.

1. Клинические формы:

а) первичный (эссенциальный),

б) вторичный (симптоматический),

в) диабет беременных,

г) нарушение толерантности к углеводам (латентный),

д) факторы риска (предиабет).

2.Типы диабета: а) инсулинзависимый - 1 тип (ИЗСД),

б) инсулиннезависимый - II тип (ИНЗСД).

3. Степень тяжести:

а) легкая,

б) средней тяжести,

в) тяжелая.

4. Состояние компенсации:

а) компенсированный,

б) декомпенсированный.

5. Наличие ангиопатий и нейропатий:

а) микроангиопатии (ретино- , нефро-, ангиопатии нижних конечностей),

б) макроангиопатии,

в) универсальная микро-, макроангиопатия,

г) нейропатия (периферическая, висцеральная, энцефалопатия).

6. Поражение других органов и систем:

а) гепатопатия, энтеропатия,

б) катаракта, глаукома,

в) дерматопатия,

г) остеоартропатия и др.

7. Острые осложнения диабета (комы):

а) гиперкетонемическая,

б) гиперосмолярная,

в) гиперлактацидемическая,

г) гипогликемическая.

До последнего времени использовали классификацию сахарного диабета, рекомендованную Комитетом экспертов ВОЗ в 1985 году. Классификация представляет перечень нарушений углеводного обмена в соответствии с представлениями данного периода.